讓人糾結的新生兒黃疸

李玖軍 鄒凝

以下是一位因為孩子黃疸而糾結的父親寫下的博文：

孩子生下3天開始出現黃疸，理所當然認為是生理性，不管，開始純母乳喂養。

5天還有，而且比較重，但是食欲好，精神正常，大便色黃，小便色淺，于是，繼續純母乳喂養。

7天去測聽力，護士說孩子太黃，一測，總膽紅素超過20，新生兒科醫生建議加用茵梔黃顆粒口服，曬太陽，多飲水，同時繼續母乳喂養。

10天老爸急了（非醫務工作者，但是喜歡鉆研），要求停母乳，我和老婆商議并查閱國內網絡文獻同意停用，同時再測膽紅素為17，停母乳僅6個小時，期間換用配方奶，權衡利弊，并再次咨詢新生兒資深醫師，決定：繼續母乳喂養！同時加用茵梔黃顆粒！多飲10%GS！

我之所以這樣決定是深思熟慮的：

1.膽紅素高最可怕的是膽紅素腦病，但是我的可愛閨女目前完全沒有異常神經反應。

2.比較麻煩的高膽紅素血癥病因是膽道閉鎖、感染性肝炎、溶血性貧血，我在她14天時會給她查一遍血，一個一個排除。

3.教科書上說的停母乳3天來確診母乳性黃疸的方法太教條，如果期間孩子的配方奶出現問題，孩子出現腹瀉或其他異常就虧大了（在中國這種事情真是防不勝防，你難道忘記三鹿了？）

4.為何現在母乳性黃疸的發病率遠遠高于以前教科書的1%？因為現在產婦的飲食也受很多影響，20年前絕對不會用雌激素去養禽畜，也不會用過量農藥養農作物。

5.現在關鍵問題是：如果膽紅素過不了血腦屏障，也就是說，足月新生兒的損傷危險很小，可以忽略不計，那么，足月兒出現母乳性黃疸，到底是不是病？算不算病？需不需治療？一定要光療么？

因為這個病只有體征，沒有癥狀，病程可達12周，卻基本沒有后遺癥，預后都極佳，而且這些膽紅素是從母乳帶來的，停用就可以緩解，那么不停的話從理論上講也是慢慢下降的，只是速度慢些，所以我最終決定：不停母乳！也暫時不做紫外線光療！

但是我一定會在14天時給閨女抽血化驗，并定期的監測膽紅素含量，同時我每天都會記錄她的睡眠時間及神經異常情況，蒼天在上，此貼為證。

2010年9月18日晚

孩子順利度過14天，黃疸輕了很多，因為工作實在忙，故沒有再復查，我和老婆商議，吃完10袋茵梔黃再說。

2010-09-21 19:30

今天下夜班，復查黃疸頭部12.9，胸部13.2，正好新生兒主任在，和我說此黃疸不需要停母乳，2個月左右可完全消退，孩子一般狀態很好，完全不用擔心，呵呵，看來我的判斷是正確的。

看了這篇博文，心情跟著這位父親起起伏伏。小小的新生兒黃疸能如此讓人糾結，不由得想到“天下父母心”的古詩。

作為大夫，我認為文中的父親能仔細客觀地觀察自己孩子的情況，沒有受心理作用的影響而認為自己的孩子一切都好，且在發現異常之后能及時就診，及時查找相關資料，動態記錄孩子的情況，為診斷和治療提供證據，這是值得很多家長學習的。但是其拒絕光療的做法并不妥當。

都是膽紅素惹得禍

新生兒黃疸是指膽紅素在體內積聚引起的皮膚及其他器官的黃染。根據黃疸出現及持續的時間和嚴重程度，新生兒黃疸分為生理性和病理性兩種。

新生兒由于自身膽紅素代謝特點， 50%～60%的足月兒以及80%的早產兒都會出現生理性黃疸。

生理性黃疸的特點是：

1.一般情況良好；

2.足月兒2～3天出現，4～5天黃疸達到高峰，5～7天消退，最遲不超過兩周；早產兒多于3～5天出現，5～7天達到高峰，7～9天消退，最遲可至3～4周；

3.每日血清膽紅素升高<5mg/dl。

病理性黃疸的特點是：

1.在生后24小時內出現；

2.足月兒血清總膽紅素>12.9mg/dl，早產兒>15mg/dl；或每日上升超過5mg/dl；

3.在持續時間方面，足月兒大于2周，早產兒大于4周；

4.黃疸消退后再次出現；

5.血清結合膽紅素>2mg/dl。

以上5點具備其中任何一項即可診斷為病理性黃疸。

膽紅素腦病為新生兒黃疸最嚴重的并發癥，主要由于未結合膽紅素過高而超過閾值進入血腦屏障以及血腦屏障開放兩個原因。其后遺癥期常出現于生后2個月或更晚，表現為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質發育不良等。

曬太陽退黃疸有科學依據

新生兒黃疸治療方面主要以光療、藥物治療及換血療法為主。

1.光療：中華醫學會兒科學分會新生兒學組制訂的《新生兒黃疸干預推薦方案》指出，出生超過72小時的足月新生兒黃疸的干預推薦標準為：血清總膽紅素水平≥15mg/dl時考慮光療；≥22mg/dl光療失敗時換血；≥25mg/dl時換血加光療。光療的機制是未結合膽紅素在特定波長光的作用下，轉變成水溶性的異構體，經膽汁及尿液排出。所用的光線為波長425～475nm的藍光及510～530nm的綠光。

值得注意的是光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸的消退并不等于血清未結合膽紅素正常。

此外，光照時要用黑色眼罩蒙眼以避免損傷視網膜，除會陰、肛門遮蓋外，其余部分均裸露，照射時間一般不超過4天。

日光中由于包含了上文中提到的兩種波長的光線，因此也可以用作光療。

2.藥物治療：白蛋白可以增強膽紅素的結合，減少膽紅素腦病的發生；應用苯巴比妥可以增加肝臟攝取為結合膽紅素的能力。中醫根據利膽健脾原則，采用退黃湯，利膽湯及茵梔黃口服液等藥物，收到較好療效。

3.換血療法：

換血指征：①新生兒出生時臍血總膽紅素>4mg/L，血紅蛋白低于120g/L，同時伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者。②生后12小時內膽紅素每小時上升>0.7mg/dl者。③血清總膽紅素達20mg/dl。④凡有膽紅素腦病癥狀者。⑤早產、合并缺氧、酸中毒及前一胎病情嚴重者適當放寬指征。

最令人糾結的特殊類型：母乳性黃疸

新生兒黃疸的一種特殊類型為母乳性黃疸，隨著母乳喂養比例的增高，母乳性黃疸的發生率逐年提高，目前已達20%～30%。雖然本病預后良好，嚴重者才需治療，但為了順利推廣母乳喂養也應引起重視。

母乳性黃疸一般可分為早發型及遲發型兩種類型。早發型與新生兒生理性黃疸的出現時間及達到高峰值的時間相似，即在出生后的2～3天出現，并于第4～6天最明顯，然后在兩周內消退。遲發型者出現的時間較晚，常緊接生理性黃疸之后發生，也可能在生理性黃疸減輕后加重，也就是說母乳性黃疸常在新生兒出生后7～14天出現。

生后母乳喂養無其他原因而出現高膽紅素血癥者，膽紅素常可達15～20mg/dl，新生兒一般情況良好，吃奶佳，生長發育正常的情況下應考慮母乳性黃疸的可能。

母乳性黃疸治療上首先要暫停母乳喂養3天改為人工喂養，奶量以150ml/kg.d計算。暫停母乳期間，應用吸奶器將母乳吸出，以保持乳汁充分分泌，黃疸消退后繼續母乳喂養。

暫停母乳期間應給予新生兒支持療法：注意保暖，增加熱量、營養，預防感染；為了減少本病的發生，應鼓勵早開奶，多次少量喂奶，增加大便次數，減少腸道對膽紅素的吸收，可降低黃疸發生率。另外，要給予患兒以保暖、增加熱量、預防感染等支持療法，防止加重黃疸。

李玖軍，中國醫科大學附屬盛京醫院小兒急診急救內科副主任，副教授，碩士研究生導師。擅長小兒危重癥疾病的診治。2008年擔任衛生部赴安徽阜陽、山東棗莊手足口病治療專家組組長。曾在美國弗羅里達大學shands醫院PICU,NICU研修半年。