新醫改形勢下醫院醫療保險工作的建設

沈一紅

摘要：在國家醫療保險制度改革正在逐步推進的形勢下，哈勵遜國際和平醫院不斷探索、改進和完善醫保管理工作，積極落實國家醫保管理制度，該院通過組建醫保管理工作小組，加強工作人員的全方位培訓，對我院醫保政策實施動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，保障醫保政策在醫院的正確執行。

關鍵詞：新醫改；醫療保險；醫保管理制度

中圖分類號：F84.32文獻標志碼:A文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫療機構制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應的具體規定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。醫療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發展接軌的一項重要舉措[1]醫療保險制度的改革和完善，享受醫保的群體不斷擴大，醫院服務的醫保對象有城鎮職工、靈活就業人員、城鎮居民、學生兒童及農民，今后醫院服務的重點必然是各種醫療保險病人。目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫患雙方的制約力度[2]。全民醫保如何適應新醫改的需要，服務好醫保，促進醫院發展，是目前各級醫院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉換思想，更新觀點，加強醫保管理，不斷總結工作經驗，取得了較好的經濟效益和社會效益。

一、領導重視、建立制度是健全醫保管理的基礎

1.建立醫保管理小組和積極協調相關部門

該院領導高度重視醫保政策的執行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫費辦主任為成員的醫保管理小組，同時抽調高素質、責任心強的同志專職從事醫保管理工作。同時協調全院的醫保管理工作，對涉及到的醫院職能部門共同協作，相互配合。監督科室內醫保病人的用藥檢查情況，分析醫保病人費用超支原因等，使醫院的醫保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉。

1.2建立更加完善的醫保管理制度

醫院根據市醫保經辦機構的相關文件精神，先后制定了《關于加強醫療保險管理工作的規定》、《 關于規范醫保病人住院流程的通知》、《 關于加強醫保用藥管理的通知 》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫保工作人員也制定了《 醫院醫?？己艘幎?》、《醫保年度評獎標準》、《 醫費辦工作人員職責》、《 醫療收費投訴管理制度》等制度，使醫院的醫保管理工作有章可循，有據可依，逐步走向規范化、專業化，從制度上確保醫保管理工作的順利實施。

該院完善相關醫保管理制度的同時，還優化部分服務流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫療服務收費退費管理制度》、《 醫保病人院外檢查流程圖》、《醫保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫保病人轉外就醫流程圖》等服務制度。院內增加了服務窗口，在人流量多的地方增加了導診人員，在一定程度上緩解了就醫高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務流程，各項急診檢驗保證在第一時間內出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據參保人的建議合理改進醫院的各項流程，并及時落實整改措施。

二、通過醫保工作人員的全方位培訓，加強宣傳，確保政策人人知曉

醫保工作開展的好壞直接取決于醫務人員醫保政策掌握的程度，這就要求醫院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫保的各個環節管理又涉及到醫院運行的各個方面，所以，對于醫保工作人員來說，全方面的培訓才能更好地做好醫保政策的宣傳工作。醫保管理小組經常下病區現場輔導，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執行醫保政策和規定規范醫療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫保相關政策，院內開辟醫保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫保病人分發由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關醫保知識。

三、強化院內監督管理，加強考核，做好細節，增加醫院的信譽度

醫療收費是病人十分關心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫院應注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現象。根據《關于醫保病人費用結算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴格控制醫保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負擔，盡可能實現用比較低廉的費用提供比較優質服務。從而有效地控制了醫療費用的上漲院醫保辦對醫保病人的醫療費用進行實時監控，定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發生。

四、規范收費行為，合理調控醫療費用

要在實際管理中，合理調控醫療費用，減少醫院管理中存在的如下問題。

1.自費“項目”

醫保目錄外或超過最高限價的費用，結算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導致醫保患者過高的個人負擔額度。各城市醫療保險管理部門與定點醫療機構簽訂的“服務協議”中，對該項目占總醫療費用的比重都詳細規定，減少醫?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫療機構應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫?；颊叩睦妗?/p>

2.自負“項目”

“部分自負”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫保統籌金分檔結算的，這部分費用直接由醫?；颊咧Ц?，我院應本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發揮醫保目錄中甲類藥品的作用，將醫?；颊叩呢摀档阶畹忘c。

3.天數“項目”

以往醫院通過增加醫保患者住院天數來增加收入，增加醫保統籌金的支出，相應的醫?；颊叩膫€人支付現金的比例也隨之增加，現在我院在保證醫療質量的前提下，盡量縮短患者的住院天數，既減少了醫?；颊叩呢摀直ＷC了醫保統籌金的合理有效支出。

4.支出“項目”

合理控制藥品費用支出，走出“以藥養醫”的現狀，是近年來我院探索解決的焦點問題之一，也是醫療保險管理部門解決統籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫療保險改革的目標是保障職工的基本醫療需求，要作到這一點，光靠醫療保險機構是不行的，醫療保險管理部門、醫療機構、藥品生產流通三項制度改革必須同步進行，做到醫療服務質量高、醫療服務和藥品價格合理。

五、加強與醫保部門的聯系，做好醫、保、患溝通，構建和諧醫保氛圍

醫院對醫療保險的管理，既要做到對內控制，同時也要對外拓展，以取得上級醫保管理機構和社會各界的支持。在實際工作中要積極做好與上級醫保部門的溝通協調工作，讓醫保管理部門了解醫院，了解影響醫療費用的客觀因素，爭取政策性補償。合理調整醫保定額對醫院在落實醫保政策過程中存在的問題，也需要積極與醫保部門溝通、協調解決，以更好地為參保者提供優質的醫療服務。實現兩者關系的和諧化，需要醫院主動加強與醫保經辦機構的協調聯系，自覺接受醫保經辦機構的監督，這樣，不僅可以強化醫院內部管理和行業自律，同時也能促進醫保經辦機構的規范化和專業化管理。

醫院醫?？剖轻t、保、患最好的溝通橋梁[3]，醫保科一方面要做好醫保病人的接待解釋工作，另一方面要做好臨床各科室的政策宣講，同時要聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。醫院醫?？七€是人社局謀劃新政的參議者。我院積極參與醫保新政策的討論，做好與醫保經辦機構的溝通協調工作，讓醫保管理部門了解醫院，了解醫院的學科優勢，了解醫院收治病種的特點及影響醫療費用的客觀因素，同時也讓其了解醫院醫保工作的具體管理辦法、措施、規定，以及醫院為此的做出努力和付出的代價。

六、小結

醫保工作是一項政策性、操作性很強的工作，也是各方面高度關注的工作，同時也是一項全新的工作。無論是醫保經辦機構還是定點醫院，都需要通過實踐探索科學合理的管理辦法。只有讓醫保經辦機構了解醫院和影響疾病診治，醫療費用支出的客觀因素，才能取得醫保經辦機構的支持和理解。醫院只有充分吃透相關的政策規定，才能制訂出符合醫保患三方利益的管理辦法和措施，更好地落實醫保政策，更好地為參保患者提供優質高效的服務，獲取醫、保、患三方共贏的和諧醫保局面。

參考文獻：

[1]魏丹丹．服務好醫保，促醫院發展[J]．現代醫院，2008，8（4）：120-121.

[2]劉春巖．面對全民皆醫保，醫院將如何發展[J].甘肅中醫，2010，23（1）：66 － 68．

[3]劉鳳群，楊長瓊．淺析醫院醫?？圃卺t保政策運行中的作用及地位[J]．西南軍醫，2007，9（6）：118.

[責任編輯杜娟]