易位擴張皮瓣的逆行設計和應用

李玲巧等

[摘要]目的：總結易位擴張皮瓣在修復頭面頸部皮膚缺損中的設計方法及應用體會，探討提高軟組織擴張術效果的方法。方法：對25例頭面頸部瘢痕、皮膚腫瘤患者，根據易位轉移擴張皮瓣的設想，根據其皮膚缺損的形態、位置，進行合理逆行設計，采用國產硅橡膠擴張器行皮膚擴張術，應用易位轉移擴張皮瓣為主的方式修復。結果：本組共形成40個易位擴張皮瓣，其中單純易位擴張皮瓣11個，易位結合推進及旋轉皮瓣29個。有1個易位擴張皮瓣出現遠端血運障礙（0.5～2cm），其余皮瓣良好，修復效果滿意。結論：根據易位轉移擴張皮瓣的設想逆行設計，合理埋置擴張器，不失為提高軟組織擴張手術效果的一種好方法。

[關鍵詞]外科皮瓣；軟組織擴張術；修復外科技術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1694-03

皮膚軟組織擴張術在整形外科的應用越來越廣泛， 尤其在頭面頸部， 可為修復器官先天或后天缺損提供充分的組織來源， 避免皮瓣轉移后引起的膚色不一致和供區遺留較大面積瘢痕的缺點。推進皮瓣或旋轉皮瓣是擴張后皮瓣的最常用手術技巧，因此臨床上埋置擴張器的設計時，往往是根據術后擴張皮瓣將推進、旋轉轉移而設計的。而筆者在臨床實踐中發現，很多部位采用易位轉移擴張皮瓣能提高擴張后皮瓣的利用度，并簡化手術。為此，自2009年來，我們采用易位轉移擴張皮瓣的設想，逆行設計擴張器的埋置位置、方向和數量，增加擴張后皮瓣的利用率來修復頭面頸部皮膚軟組織的缺損，取得了較好的效果。

1臨床資料

25例患者均來自門診，男11例，女14例，最小年齡10歲，最大年齡61歲，平均年齡30歲。共植入各類擴張器40個，容量最小100ml，最大450ml，患者平均植入1.6個擴張器。擴張時間最長4個月，最短2月，平均3.5月。

本組病例通常采用2期手術完成畸形的矯正。第一期首先在病區周圍選擇正常皮膚進行皮膚擴張術， 擴張完畢維持一段時間再行第二期手術， 即轉移擴張皮瓣行器官或組織缺損的修復。

2手術方法

2.1 皮膚擴張器植入手術：易位皮瓣即設計的皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的舌狀皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣常用來修復缺損區，三角形皮瓣修復供瓣區。根據病變皮膚的范圍和部位確定應用擴張器的數目和需擴張的部位。根據易位轉移擴張后皮瓣修復創面的設想進行術前設計（如圖1）。

在局麻或全身麻醉下進行手術， 沿病變皮膚和正常皮膚交界處作切口， 一般采用局部腫脹后鈍性分離的方法，面頸部在皮下組織內、頭部在帽狀腱膜下進行分離形成皮下腔隙， 范圍需有足夠大小，一般超出擴張器邊緣1～2cm，腔內創面徹底止血，植入擴張器，注射壺內置，同時埋置負壓引流管。術中注入擴張囊容量10%～20%的生理鹽水， 皮瓣下常規放置負壓引流管，并加壓包扎， 防止皮下積液。術后一周開始注水擴張。為減輕擴張皮瓣瓣的回縮，達到擴張容量后維持1～2周。在維持期內補充注水2～3 次， 彌補擴張器滲漏所致的擴張囊內液體量減少。注水應掌握少量多次，皮膚不致蒼白、疼痛，持續擴張的原則。

2.1 擴張皮瓣轉移術：皮瓣擴張滿意后經原切口取出擴張器，設計易位皮瓣，周邊視情況攜帶未擴張的皮膚l～2cm，修復瘢痕區的皮瓣呈舌形狀，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕區牽拉，以決定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕組織，并游離三角形皮瓣，將舌形皮瓣轉移至創面，三角形皮瓣修復供瓣區，皮瓣下放置引流條，適當加壓包扎。在下頜部特殊位置，為保持良好的頦頸角，可不游離三角形皮瓣，而是調整易位擴張皮瓣的大小，爭取直接縫合供瓣區。取出擴張器后是否完全剝離擴張器的包囊，應視擴張皮的松緊度而定，如果皮轉移后張力不大，可不必剝離包囊，術后常規放置負壓引流，加壓包扎。

3結果

3.1 本組25例患者，擴張后療效滿意或較滿意24例，療效不甚滿意者為1例。療效不滿意者主要是擴張后因皮膚長度不足，轉移后張力過大，皮瓣遠端血供不佳致使愈合不良。在擴張過程中無一擴張囊外露。

3.2 典型病例：女，37歲，患者因不慎被火焰燒傷面頸胸等全身多處，面頸胸部瘢痕形成1年，因右面部瘢痕影響外觀而入院。人院后在全身麻醉下行頸、胸部3個擴張器置入術（容量均為450ml），80天完成注水（圖2）。第2次在全身麻醉下行擴張器取出、面部瘢痕切除，設計頸胸部易位皮瓣，修復術后傷口Ⅰ期愈合，效果滿意（圖3）。

4討論

頭面頸部瘢痕因部位暴露，患者對修復的要求較高。采用植皮法修復創面，易發生皮片攣縮、色素沉著等不足；采用游離皮瓣移植，手術復雜，皮瓣臃腫，皮色與受區部位不一致等；采用局部皮瓣轉移術，皮膚的色澤、質地、彈性與頜面部皮膚差異不大，皮瓣轉移后效果較好，但供區仍需皮片移植修復，遺留瘢痕。均難以令患者滿意。皮膚軟組織擴張術的應用，使病變周圍的正常皮膚得到充分利用，術后外形及功能恢復良好，不增加新的供區瘢痕，具有多項優點，成為修復面頸部瘢痕的首選方法[1-3]。

皮膚擴張術臨床應用報道很多，大多數文章中只籠統提到將擴張后皮瓣推進修復，或是根據情況可同時結合旋轉皮瓣或是易位皮瓣[4-7]。筆者認為推進擴張皮瓣，操作簡單，但是不能充分應用擴張的皮膚及其周圍的組織，對于修復面積大的創面是很受限制的。易位擴張皮瓣可以提高擴張皮瓣的利用度，充分利用擴張皮瓣的周圍組織。易位皮瓣即設計的皮瓣和缺損之間有一夾角，形成一蒂部相向的舌狀皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修復缺損區，三角形皮瓣修復供瓣區。根據易位皮瓣的概念，擴張器埋置位置可以選在創面相近的組織，可以利用與創面有一定間隔的周圍組織。易位轉移擴張皮瓣的轉移角度大，可以越過正常組織轉移至創面，所以與推進皮瓣相比較有更大的靈活性。典型病例的患者如果術前設計采用推進皮瓣修復，那么頸部擴張后皮瓣向面部推進的面積是很有限的，而且難免會破壞頦頸角。在采用頸部擴張皮瓣修復面部瘢痕的手術，為保護頦頸角，易位轉移皮瓣是很好的選擇。

在臨床實踐中根據面頸部不同的病變部位及周圍正常皮膚情況，逆行設計擴張后皮瓣的轉移方式，可以采用易位皮瓣結合推進皮瓣，旋轉皮瓣等方法修復缺損，選擇數量及形狀合適的擴張器，選定理想的擴張部位。如果術前缺乏合理的規劃，埋置擴張器相對比較盲目的，給擴張皮瓣轉移術帶來難度。

為了達到最佳的效果，切口的設計既要考慮擴張皮瓣的充分延展，又要考慮轉移后切口的掩蔽性以便獲得良好的美容效果。不僅要逆行設計擴張器的埋置，同樣也要逆行設計擴張皮瓣的轉移。否則皮瓣大小不夠或伸展長度不足，易造成眼瞼、口角和上唇的牽拉畸形；或頸部創面太大， 無法Ⅰ期閉合或需行補充植皮術[8-9]。

對于Ⅱ期手術來說，既要有效的利用皮瓣又要獲得理想的效果，逆行設計很重要。如果經驗不足，千萬不要盲目做切口，在皮瓣切取、試轉移后再依據皮瓣的修復面積切除[10]。

總之，根據易位轉移擴張皮瓣的設想逆行設計，合理埋置擴張器，不失為提高軟組織擴張手術效果的一種好方法。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-06-22[修回日期]2012-08-19

編輯/張惠娟