提高自體脂肪顆粒移植成活率的研究進展

李雅進

自體脂肪組織移植已有上百年的歷史，與其他各種人工合成材料、異種脂肪或異體脂肪相比，由于它具有來源豐富、取材容易、操作簡單、充盈外形好、組織相容性好、無排異反應、無過敏反應等優點，倍受整形外科醫生的重視。早在1889年，Vander Meulent[1]就首次運用了人類自體脂肪組織進行移植，1893年，Neuber[2]首次將自體游離的小脂肪塊用于填充軟組織缺損，并取得了一定的療效，但由于游離脂肪組織移植后吸收、壞死的情況嚴重，其療效并不十分滿意。1986年，Illouz[3]提出了脂肪顆粒移植的理論，自體脂肪顆粒游離移植，其取材更加容易，且有對于供受體部位創傷小，不留瘢痕等優點，近年來在整形外科修復各種軟組織凹陷或缺損中得到了廣泛應用[4]，并已成為臨床上軟組織擴增的首選方法。但是，自體脂肪移植的效果卻常常令患者和醫生失望，這主要是因為移植的脂肪顆粒大部分不能再血管化，導致壞死、液化、吸收，所以臨床上脂肪移植多數情況不能一次成功，往往需要多次移植才能達到一定效果。為了充分利用自體脂肪移植的優越性，眾多學者致力于脂肪移植的成活機制、提高其成活率、改進其修復效果的研究。本文就提高自體脂肪顆粒游離移植的方法做以下總結。

1顆粒脂肪的獲取方式

Peer[5]經過一系列人脂肪移植實驗后認為，抽吸脂肪的存活率不如整塊脂肪移植體，因為整塊脂肪移植時，其內血管基本上沒有破壞，比較容易建立宿主與移植體之間的早期血管吻合，而抽吸時對脂肪細胞造成的損傷易引起移植后較多的脂肪細胞降解。Kononas [6] 和 Heimburg [7]的實驗顯示直接用手術刀切取的脂肪組織切割成小顆粒其成活率較抽吸獲得的脂肪顆粒成活率高。張新和等[8]通過實驗對比發現，剪刀剪碎法取脂對脂肪細胞的損傷程度最輕，注射器法居中，而吸管法最重，壓力不同對脂肪細胞的損傷程度亦不同，當壓力小于-50kPa時，對脂肪細胞的損傷程度差異無顯著意義。壓力大于-50kPa時，隨著壓力增大，脂肪細胞損傷程度增加。

2對脂肪顆粒的處理

移植后脂肪存活率較低，一般為30%～60%，為此，眾多學者對如何提高存活率進行了廣泛而細致的研究，并達成共識，即提高顆粒脂肪移植存活率的關鍵是加速移植體的血管重建和促進前脂肪細胞的分化。而這與許多的因子作用密切相關。

2.1 VEGF和血管生成素：VEGF和血管生成素是兩種最重要的促血管生成因子，在血管的再生中兩者協同發揮作用。移植早期脂肪組織能否成活主要與局部的血液循環能否及時有效地建立有關。VEGF中的分泌型可溶性蛋白能直接作用于血管內皮細胞，促進血管內皮細胞增殖，增加血管通透性。鐘曉春等[9]的實驗顯示，VEGF局部注射早期可促進移植脂肪局部的血管增生，增加脂肪的質量保持率。劉宇蘭等[10]用攜帶VEGF的裸質粒直接在移植脂肪內注射，可在移植物內表達具有生物活性的VEGF，從而促進微血管的形成，減少脂肪吸收率，提高遠期效果。彭智等[11]建立大鼠脂肪移植模型采用微滲透泵持續恒量灌注血管內皮生長因子，結果實驗組移植體體積及血管增生情況明顯優于對照組。血管生成素1是Davis在1996年利用分子克隆技術發現的一種由498個氨基酸所組成、相對分子質量為70×103的糖蛋白。血管生成素1的作用在于維持血管內皮細胞的成熟及穩定，并在血管生成過程中可促進其出芽及分支，從而促進脂肪移植后的再血管化過程[12]。

2.2 堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）： 是一種具有廣泛作用的生物活性物質，對前脂肪細胞的增殖和分化具有促進作用。有實驗證實bFGF能促進再血管化的過程，有利于脂肪細胞的成活。Eppley等[13]報道應用bFGF加二乙氨乙基-葡聚糖凝膠處理的脂肪組織移植后體積基本保持不變，無明顯吸收。另外，b-FGF可促進前脂肪細胞和結締組織的增生。脂肪組織移植成活的關鍵在于血供的再建，杜學亮等[14]在顆粒脂肪移植的實驗動物模型中應用以多聚糖酐珠為藥物載體的bFGF，觀察移植物的血管生長情況。結果實驗側移植體缺血期較對照側縮短，并且增加了微血管的數量。但是，bFGF應用的有效劑量尚未明確。

2.3 胰島素及胰島素樣生長因子：胰島素是體內惟一可促進脂類合成并抑制其水解的激素，并有促進前脂肪細胞“拾起”脂肪細胞分解釋放的脂滴，形成新的脂肪細胞功能，而且還能夠抑制腎上腺素的脂解作用。胰島素還具有支持其他藥物脂肪聚集的作用[15]。胰島素樣生長因子結構類似胰島素，可作用于胰島素的全部靶組織（包括脂肪組織），產生胰島素樣作用。因此，將采集到的脂肪顆粒在嚴格無菌操作下進行胰島素液外用處理，然后再把顆粒脂肪移植到受區可有效維持移植物的體積。

2.4 血小板衍生生長因子及轉化生長因子β：血小板衍生生長因子具有促進血管平滑肌細胞分裂，在組織修復過程中促進功能性血管網建立的作用。轉化生長因子β的作用主要在于維持血管壁的完整性。細胞外基質在血管生成中有重要作用，它完整時是血管生長的屏障，當受血管形成信號的刺激時，內皮細胞就會在VEGF、b-FGF輔助下產生膠原酶，發生蛋白溶解。從而減少機械阻力，使遷移的內皮細胞發育生長，釋放內皮生長因子，有利于血管的形成[16]，從而促進移植脂肪組織存活。

2.5 肝細胞生長因子：肝細胞生長因子具有促進血管內皮細胞增生和新生血管形成的作用；還可促進組織細胞的發生、生存和再生，抑制細胞凋亡[17]。郭萬里等[18]的實驗表明：在實驗動物模型中將肝細胞生長因子加入處理后的脂肪顆粒中，可以促進移植組織內的血管增生，從而促進脂肪移植后的成活率。Bell等[19]的實驗也證明肝細胞生長因子在脂肪顆粒移植血管生成的調節中扮演了重要角色。

2.6 白細胞介素8：Shoshani等[20]考慮到白細胞介素8有加速血管形成并吸引炎性細胞和成纖維細胞的活性，設計實驗將其應用到脂肪移植中，可觀察到試驗組囊孢形成明顯少于對照組，表明應用白細胞介素8可提高脂肪移植的質量。鐘愛梅等[21]在自體脂肪顆粒移植的動物實驗模型中，應用不同濃度的IL-8移植后，進行血管生長情況觀察，發現應用IL-8濃度為200、400、800ng/m1的實驗組血管密度明顯高于對照組，脂肪細胞的血液供應得到了明顯的改善。

2.7 瘦素：瘦素是一種由脂肪細胞合成的能量代謝調節激素，它除了能夠調節機體脂肪代謝外，還具有促進脂肪細胞成熟分化的功能。王友彬等[22]的實驗證明，血管內皮細胞上具有瘦素受體，是瘦素的靶細胞之一。瘦素可通過作用于中樞靶細胞發揮促進脂肪代謝的功能，同時又通過促進血管內皮細胞的增殖，加速局部血管增生，增加局部血供，使脂肪代謝得以有效進行，實驗證明，提高移植脂肪組織的瘦素水平，對移植顆粒組織的血管增生有一定程度的促進作用。另外，瘦素還具有促前脂肪細胞分化的功能[23]。

2.8 腎上腺素及異丙腎上腺素：有學者認為[24]，兒茶酚胺類藥物腎上腺素和異丙腎上腺素可誘導前脂肪細胞和原始脂肪細胞的分化，對人前脂肪細胞的增殖有促進作用，有利于移植脂肪體積的維持。有文獻報道地塞米松對細胞凋亡可表現為抑制作用，地塞米松可以有效地防止中性粒細胞的活化，減少中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子[25]。因此，地塞米松能夠有效提高脂肪細胞離體及注射后血運尚未建立時對缺血缺氧的耐受性，從而提高顆粒脂肪注射移植的成活率。依此原理，黃偉[26]在自體顆粒脂肪注射移植治療面部凹陷時，將5mg/100ml的地塞米松加入處理后的脂肪顆粒中，半年后隨訪治療效果，發現治療組較對照組滿意度高。

2.9 前列腺素類藥物：前列腺素（prostaglandins，PGI）類是人體內廣泛存在的一種物質，作用十分多樣化。某些前列腺素是強烈的促血管生成物質。脂肪細胞既可合成前列腺素，又具有多種前列腺素的受體。前列腺素類藥物與受體結合可升高環磷腺苷（cAMP）及Ca2+的濃度，從而引起前脂肪細胞的分化，使前脂肪細胞呈增生態。朱曉海等[27]通過實驗證實在脂肪移植中聯合使用米索前列醇和卡前列甲酯，可促進前脂肪細胞向脂肪細胞的分化，抵抗細胞內脂肪的分解，并結合其促血管生成的作用，有望提高脂肪移植的成活率。

3脂肪移植后的處理

顆粒脂肪移植注射后，一般不需使用抗生素。譚章梅等[28]的研究表明，紅外線的干熱作用，可在促進局部血液循環及改善局部組織的供血、充氧條件下，增強細胞功能，起到消炎、鎮痛等作用，并可利用紅外線吸收與共振共鳴特性，促進生命體內水分子活性，增強機體免疫力、提高人體的生物細胞組織再生能力，從而促進脂肪細胞的成活。因此，術后早期局部進行紅外線照射治療是提高自體脂肪顆粒移植成活率的一種有效手段。顆粒脂肪移植在臨床中的應用日趨廣泛，為了充分利用自體脂肪顆粒移植的優越性，很多學者致力于提高脂肪顆粒的成活率，增進軟組織擴增效果。但以上方法無論是加入一些活性物質，還是優化手術操作，都不能徹底改變脂肪移植后液化、壞死和吸收的命運。為了使自體脂肪顆粒移植的優越性得到更大的發揮，在提高顆粒脂肪移植后的成活率研究方面，有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]Billings Ejr，May Wjr.Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgery[J].Plast Reconstr Surg，1989，83：368-378.

[2]Neuber GA.Fat transplantation[J].Dtseh Ges Ghir，1893，36：640-643.

[3]lllouz YG.The fat cell"graft"：a new technique to fill depressions[J].Plast Reconstr Surg，1986，78：l 18-126.

[4]丁芷林，孫瑛，柳大烈.其他組織移植.宋儒耀，方彰林主編.美容整形外科學[M].北京：北京出版社，2002：271-278.

[5]Peer LA.Loss of weight and volume in human fat graft[J].Plast Recons Surg，1950，5：217-219.

[6]Kononas TC， Bucky LP， Hurley C.The fate of suctioned and surgically removed fat after reimplantationfor soft tissue augmentation： A volumetric and histologic study in the rabbit[J].Plast Reconstr Surg，1993，91： 763.

[7]Von Heimburg D，Hemmrich K，Haydarlioglu S，et al.Comparison of viable cell yield from excised versus aspirated adipose tissue[J].Cells Tissues Organs，2004，178：87-92.

[8]張新合，高建華.取脂方法及吸脂壓力對脂肪細胞損傷程度的實驗研究[J].中華醫學美學美容雜志，2001，10：254-257.

[9]鐘曉春，倪有娣，何曉升，等.血管內皮生長因子對移植脂肪質量保持率的影響[J].中華醫學美學美容雜志，2007，13（1）：36-39.

[10]劉宇蘭，張一嗚，聶祝峰，等.重組人VEGF基因治療提高游離顆粒脂肪移植存活率的實驗研究[J].中國美容醫學，2005，14（3）：271-274.

[11]彭智，賈振華，劉曉韜.微滲透泵持續恒量灌注血管內皮細胞生長因子對大鼠脂肪移植體成活率的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（31）：6063-6066.

[12]郭杰，馬樂，鄭大偉，等.血管生成素1對移植顆粒脂肪新生血管的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2006，2（24）：317-318.

[13]Eppley BL，Sidner RA，PIatis JM，et a1.Bioactivation of free-fat transfers：a potential new approach to improving graft survival[J].Plast Reconstr Surg，1992，90（6）：1022-1030.

[14]杜學亮，羅少軍，郝新光，等.堿性成纖維細胞生長因子在顆粒脂肪移植后血運重建過程的作用[J].中華整形外科雜志，2005，2l（2）：128-131.

[15]廖天安.減少自體游離脂肪移植吸收的實驗研究[J].中華醫學美學美容雜志，1997，3（1）：75-77.

[16]Li JZ，hang YP，Kirsner RS.Angiogenesis in wound repair：angiogenic growth factors and the extracellular matrix[J].Microsc Res Tech，2003，60（1）：107-114.

[17]王有虎，劉毅，哈小琴.肝細胞生長因子在整形外科領域的研究進展[J].中國美容醫學，2007，16（8）：1155-1157.

[18]郭萬里，張寶林，侯秀英，等.肝細胞生長因子促進移植顆粒脂肪成活的實驗研究[J].山西醫藥雜志，2009，38（2）：128-129.

[19]Bell LN，Cai L，Johnstone BH，et al.A central role for hepatocyte growth factor in adipose tissue angiogenesis[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2008，294（2）：E336-344.

[20]Shoshani O，Livne E，Armoni M，et al.The effect of interleukin-8 on the viability of injected adipose tissue in nude mice[J].Plast Reconstr Surg，2005，115（3）：853-859.

[21]鐘愛梅，王玉榮，李娜，等.不同濃度白介素-8在脂肪顆粒移植成活中的作用[J].中華醫學美學美容雜志，2007，13（4）：200-201.

[22]王友彬，戚可名，趙敏，等.瘦素促進移植顆粒脂肪成活的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2004，20（5）：366-368.

[23]Sierra-Honigmann MR，Nath AK，Murakamic C，et al.Biological action of leptin as an ansiogenic factor[J].Science，1998，281（5383）：1683-1686.

[24]Smas CM，Chen I，Zhao L，et a1Transcroptional repression of pref21 by glucoco rticoid p romo tes 3T32L l adipocyte differentiation[J].J Bio l Chem，1999，274（6）：12632-12641.

[25]王通，曾耀英，李校方，等.地塞米松影響小鼠胸腺細胞c-Myc 表達以及凋亡研究[J].中國病理生理雜志，2004，20（4）：550-555.

[26]黃偉.地塞米松促進自體脂肪顆粒注射移植成活的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2010，2（18）：51-52.

[27]朱曉海，何清濂，林子豪，等.前列腺素類藥物對人前脂肪細胞增殖和分化的影響[J].第二軍醫大學學報，2003，24（1）：55-57.

[28]譚章梅，胡永才，黃澤春，等.紅外線提高自體脂肪顆粒移植成活率的臨床分析[J].中華醫學美學美容雜志，2011，17（2）：107-109.

[收稿日期]2012-05-07[修回日期]2012-08-01

編輯/李陽利