嬰幼兒血管瘤常用治療方案概述

張思婭

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是嬰幼兒最常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于頭面頸部，其病理生理學機制尚不清楚，Mulliken等認為其自然病程可分為：增生期，穩(wěn)定期及消退期，一般在出生后前幾周開始生長，經(jīng)過3～6個月增生期后進入穩(wěn)定期，之后再緩慢消退，穩(wěn)定期和消退期一共約為3～7年。3/4的嬰幼兒血管瘤呈分葉狀，孤立存在，與血管畸形無關(guān)，一部分呈節(jié)段性散在分布的血管瘤可能與發(fā)育異常有關(guān)（比如PHACES，PELVIS/SACRAL綜合征等）。嬰幼兒血管瘤的生長具有自限性，若在其發(fā)展過程中，出現(xiàn)威脅到生命或者影響生理功能，局部出現(xiàn)并發(fā)癥，或者遠期進展對外觀造成不可逆的影響時，必需治療，其發(fā)生的概率約為10%～15%。嬰幼兒血管瘤治療尚無最佳方案，在秉承減輕患者痛苦，改善局部功能，減少瘢痕形成，保持外觀輪廓結(jié)構(gòu)完整，同時避免嚴重并發(fā)癥的宗旨之下，醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況選擇治療方案。現(xiàn)將近期嬰幼兒血管瘤常用治療方案總結(jié)如下。

1全身治療或口服藥物治療

自2008年，法國Bordeaux兒童醫(yī)院醫(yī)生Leaute-Labrieze等[1]發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾（心得安）對于嬰幼兒血管瘤治療有一定療效后，臨床及基礎(chǔ)研究廣泛展開，并進一步證明普萘洛爾對于嬰幼兒血管瘤的可靠療效，并使之逐漸成為嬰幼兒血管瘤治療的一線用藥[2]，多位學者研究證明，口服普萘洛爾不僅可以使增生期嬰幼兒血管瘤停止增生，且可以使血管瘤提前進入消退期[3]。同時，皮質(zhì)醇激素，干擾素及長春新堿作為傳統(tǒng)一線、二線藥物治療嬰幼兒血管瘤仍在廣泛使用。普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的具體機制尚不明確，有學者推測可能是通過血管收縮，抑制血管生成，細胞凋亡這幾個機制獨立或者聯(lián)合作用的結(jié)果，主要適用于增生期嬰幼兒血管瘤[4]。國外學者多采用1.5～3.0mg/kg/天進行治療，而華裔人群對β受體阻滯劑敏感性較高[5]，所以國內(nèi)學者多采用1.0～1.5mg/kg/天進行治療，治療持續(xù)3～5個月，直至病變停止生長、退縮或服藥滿5個月[6]。也有學者認為最長服藥時間可達9個月[7]。服藥后每2周復查患者血壓，心電圖，血糖，血常規(guī)等指標以明確藥物有無產(chǎn)生嚴重毒副反應，一旦出現(xiàn)異常應停止治療并及時處理[8-10]。Holmes等學者提出若出現(xiàn)以下情況，應該終止治療，并得到廣泛認可：①心動過緩或者心率降至同齡幼兒清醒狀態(tài)下心率值70%以下；②低血壓癥狀或者血壓下降值超過同齡幼兒清醒狀態(tài)下血壓值25%以上；③低血糖癥狀；④喘息或者呼吸困難[3]。潰瘍作為血管瘤最常見的并發(fā)癥之一，常常嚴重影響患者外形遠期恢復，而該類患者是否應該早期服用普萘洛爾目前尚存在爭論，Denise等學者認為早期服用可以縮短潰瘍愈合時間，而Bernabeu-Wittel等[11-13]認為口服普萘洛爾在改善癥狀及減少治療后瘢痕形成方面效果不佳。治療嬰幼兒會厭下血管瘤普萘洛爾也有一定效果，若出現(xiàn)反彈現(xiàn)象導致瘤體快速增大或瘤體出血時，需緊急切開氣管保證氣管通暢，同時盡快手術(shù)完整切除血管瘤[14-15]。綜合國內(nèi)外文獻，口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤發(fā)生嚴重不良反應的報道較少，治療效果較好，大多未做特殊處理而自行消失，因此口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤是相對安全的。

2局部治療

局部治療嬰幼兒血管瘤全身毒副反應小，是理論上最理想的方法，主要包括藥物治療，小針高頻電凝，手術(shù)切除，激光治療等。

2.1局部藥物治療：包括類固醇激素、抗腫瘤抗生素等藥物局部注射以及普萘洛爾乳膏局部使用等。

2.1.1平陽霉素：平陽霉素能影響細胞分裂過程，同時對血管內(nèi)皮細胞有特殊的硬化作用，瘤體注射平陽霉素之后，相應范圍內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞腫脹、脫落，使得血管內(nèi)膜斷裂，經(jīng)過局部組織修復后，血管壁逐漸增厚，管腔逐漸變小最終閉合。常用方案為平陽霉素8mg，與4ml生理鹽水及4ml的2%鹽酸利多卡因混合，混合液中平陽霉素濃度達1mg/ml，體積大小不同對應注射量不同，每點注射最大量為2mg，每次注射總量不超過40mg，兩次治療間隔2周，3次為1個療程，2個療程間隔1個月。與其他硬化劑相比，平陽霉素治療過程中患者不適感較小，同時治療后局部腫脹不明顯。平陽霉素藥物毒性相對較低，大劑量平陽霉素可導致肺纖維化，目前臨床及基礎(chǔ)研究表明，平陽霉素不超過40mg治療嬰幼兒血管瘤時，患者不會出現(xiàn)肺纖維化，同時也不會出現(xiàn)全身嚴重毒副反應[16]。

2.1.2曲安奈德：曲安奈德具有很強的抗炎作用和一定的抗血管新生作用。能有效抑制纖維細胞增生和新生血管組織生長，也可以使毛細血管前括約肌收縮，同時能增加血管內(nèi)皮細胞對血液中活性胺的敏感性，從而抑制血管增生，促使瘤體消失。治療增生期嬰幼兒血管瘤效果明顯，每次注射量不宜超過lOmg。血管瘤瘤體內(nèi)注射類固醇激素治療后存在復發(fā)可能，同時在治療過程中大量激素可能影響患兒內(nèi)分泌及生長發(fā)育[17-19]，因此在使用該治療方案時應注意控制藥量，同時定期檢測患兒內(nèi)分泌指標。

2.1.3微型解剖針結(jié)合高頻單極電凝：高頻單極電凝治療血管瘤的原理是利用高頻電流對人體局部組織產(chǎn)生的集中熱效應，即在大電流密度下，瞬時產(chǎn)生巨大能量，使電凝頭下的組織快速脫水，同時將局部的小血管凝固，達到治療目的。因此，對于增生期嬰幼兒血管瘤有較好效果。微型解剖針在整形美容外科手術(shù)中廣泛應用，Kerner等認為在面部整形美容手術(shù)中，使用微型解剖針相比傳統(tǒng)手術(shù)刀而言，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后瘢痕形成不明顯，傷口感染較少，患者易于承受，美容效果更理想[20-21]。這也為微型解剖針在血管瘤治療中的應用達到微創(chuàng)目的提供了證據(jù)。馬珂、陳石海等[22-23]觀察不同功率下，小針高頻電凝治療后雞冠的病理學變化，得出使用6W的小針高頻電凝能有效減少雞冠毛細血管數(shù)量，并且不損壞雞冠外形，而在治療嬰幼兒血管瘤患兒時，他們則認為高頻電凝功率選用8～10W為宜。根據(jù)其體積及深度選擇不同治療方案，手術(shù)在局麻下進行，從血管瘤瘤體外緣向中央?yún)^(qū)逐步治療，微型解剖針應刺入瘤體內(nèi)，連接高頻單極電凝，功率多選用8～10W，每點電凝時間約為1～2s，針距約為1～3mm，術(shù)中以見針眼周圍變色，紅斑消退為宜，兩次治療時間間隔約為1個月，術(shù)前評估避免術(shù)中損傷重要神經(jīng)、血管和骨質(zhì)，術(shù)后創(chuàng)面保持干燥清潔，避免日曬，局部色素沉著一般在3～6個月逐漸消退。

2.1.4手術(shù)治療：手術(shù)切除血管瘤組織是一種最徹底的治療方案，但手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后瘢痕形成影響外觀，使得其不能作為首選方案。增生期嬰幼兒血管瘤如需手術(shù)治療必須保證完整切除以避免復發(fā)，而穩(wěn)定期及消退期嬰幼兒血管瘤手術(shù)切除時主要考慮局部美觀及功能完整。血管瘤如果出現(xiàn)并發(fā)癥則需要及時手術(shù)切除，包括血管瘤破潰出血或者形成潰瘍，局部功能損壞，氣道梗阻，先天性心臟衰竭等。血管瘤若在患兒1歲內(nèi)切除有復發(fā)可能，而患兒3歲后會有自我形象定位，因此，手術(shù)治療時機一般在1～3歲。手術(shù)切口設(shè)計應盡量沿皮紋走行，由于早期血管瘤生長會替代周圍組織，并且不斷擠壓周圍組織從而在瘤體周圍形成囊性包膜，除了部分瘤體包膜間有血管穿行外，手術(shù)時沿包膜完整切除血管瘤，可避免出血，缺損組織可用局部皮瓣修復，若創(chuàng)面較大且未在暴露部位，可考慮游離皮片修復[24]。盡管非手術(shù)治療不斷進展，但手術(shù)治療血管瘤能盡快及時完整去除病灶的特點尚未被替代，尤其是在非手術(shù)方案治療無效或者血管瘤位置可能威脅生命時[25]。

3 小結(jié)

治療嬰幼兒血管瘤的常用方法很多，但各有不盡人意之處，因此，有必要尋求一種更為理想的治療方法。倘若有一種局部治療方法，能選擇性對血管瘤治療有效而不損傷周圍組織及全身情況，并且易于操作，價格低廉，無疑是一種新型、理想的嬰幼兒血管瘤治療方案，微型解剖針結(jié)合高頻單極電凝等局部治療方案的進一步研究為完善嬰幼兒血管瘤治療奠定了基礎(chǔ)。

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-08-11

編輯/李陽利