部分甲體甲床甲母質切除甲溝成形術治療嵌甲型甲溝炎256例

朱麟　鄭萬方　吳玉芬

[摘要]目的：探討一種利用甲側襞皮瓣改變甲體與甲溝的位置結構，從而徹底治愈嵌甲型甲溝炎的手術方法。方法：切除部分甲體、甲床及甲母質，并利用甲側襞皮瓣成形甲床、甲溝、甲側襞聯合結構。結果：本院2010年1月～2011年6月對256例嵌甲患者，足趾255例、手指1例，共376側嵌甲進行甲溝成形手術，隨訪6月～2年，取得滿意效果。結論：本手術從根本上徹底解決了嵌甲的病因，手術并發癥少，復發率極低。

[關鍵詞]嵌甲；甲溝；皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1699-03

甲內生癥，俗稱甲溝炎，常發于足拇趾，是外科門診常見的多發病。一般認為其發病與指甲的發育異常有關，造成指（趾）甲與甲溝的正常位置改變。甲溝炎按成因分為嵌甲型、凹陷型和扁平型，而嵌甲型甲溝炎在臨床十分常見[1]，經過我們統計大約占甲溝炎病例的2/3 左右，其臨床表現為甲側襞的紅、腫、疼痛及肉芽增生，有時可有膿性分泌物，嚴重者可擴散形成甲下膿腫，經久不愈，十分痛苦（圖1）。

傳統的外科治療是一種簡單的手術--拔甲。因甲的解剖結構決定了單純的拔甲其復發率可達70%[2]，嵌甲型通常是甲溝炎術后復發的主要類型，如何選擇有效的手術方法，減少傳統手術術后的復發率，是臨床醫生必須面對的課題。根據我院多年手術治療嵌甲256例（305側）對嵌甲的不同成因和手術方法的臨床總結，可使嵌甲的復發率大大地下降。

1資料和方法

1.1 臨床資料：共256例病人，年齡12～65歲，平均年齡28.5歲，男性152例，女性104例，病史1月-20年，有拔甲治療史159例，足趾255例，單發左足拇趾92例，單發右足拇趾104例，雙側足拇趾21例，三側足拇趾22例，四側足拇趾拇趾13例，其他足趾3例（足部第3趾2例，足部小趾1例）。右手食指1例。其中甲體過寬125例，甲體卷曲19例，合并灰指甲25例。

1.2 手術方法

1.2.1術前設計：按正常指（趾）甲比例設計保留的指（趾）甲體寬度，以及保留的甲側襞皮瓣的寬度，以切除病灶，形成一個近似正常指（趾）甲的外觀為原則[3]。

1.2.2 麻醉：指（趾）神經阻滯麻醉，橡皮筋環扎指（趾）根部。

1.2.3 增生甲側襞切除：根據指（趾）甲的正常比例，在甲側襞與甲后襞交界處作一切口，手術將增厚變性的甲側襞部分切除，雙氧水+生理鹽水+粘膜碘反復沖洗甲溝。

1.2.4 患側甲母質部分切除：術者以直血管鉗輕輕將已切開的患側趾甲板切緣夾持卷曲，使之與甲床逐漸分離，顯露出深在的甲溝，并暴露甲根，沿切除甲體的邊緣切除多余的甲床和甲母質（俗稱甲根），并用血管鉗仔細清除淡黃色甲母碎片，再用注射器噴射沖洗，確認無碎片遺留。

1.2.5 甲溝成形術：將甲床邊緣沿指（趾）骨表面分離，掀起甲床邊緣，將甲側襞作成一皮下蒂瓣墊于已部分切除甲床上，然后縫合皮膚傷口（圖2）。

1.2.6 術后處理：術后碘酒消毒，傷口包扎，再放止血帶，并讓患者平臥15～30min，防止傷口出血。術后當晚服用止痛藥，術后1周內服用抗菌素，傷口一般每3天換藥一次，如有滲出需每天換藥，傷口12天拆線，拆線后使用除疤多肽因子促進傷口愈合，預防瘢痕增生。

1.3 療效評定標準[4]：①外形：無畸形，表面光滑，手術瘢痕亦不明顯；②甲溝：正常，無加深；③疼痛：無；④炎癥：消失。上述4條均達到要求者為優，基本達到要求或有1～2條為次要求者為良，達不到要求者為差

2結果

本組隨訪半年至2年，本組256 例患者一次手術后結果優248 例，滿意率達97%，2例患處見魚刺狀殘甲長出（部分復發），給予剔除，同時處理甲母質殘余物后愈合嵌甲未復發，術后感染4例，甲側襞皮瓣部分壞死，換藥3周后傷口愈合（與炎癥控制相關）。術后發現甲側襞出現增生性肉芽2例，手術清除后無再次出現肉芽。總體效果滿意，均無明顯手術瘢痕。無一例發生醫源性損傷，無明顯并發癥、后遺癥發生。

3討論

3.1 病因探討

3.1.1 趾（指）甲修剪不當引起甲溝處甲側緣嵌入。本組有185例有此因素，約占72%。有些人指（趾）甲修剪時喜歡將兩側修得很深，邊角殘留毛刺，刺激趾甲緣組織，加上穿運動鞋透氣性差，腳汗及衛生習慣不良等諸多因素[5]造成甲溝的皮膚磨損，引起炎癥，不及時治療可引起局部組織肉芽增生，引起嵌甲。

3.1.2 甲體過寬，本組有42例有此因素，約占16%，這一部分的病人指（趾）甲寬度明顯增大，甲側襞可以有觸痛，過寬的甲體占據了甲側襞的位置，較緊的鞋子增加了甲溝處的磨損，使甲體嵌入甲溝，引起嵌甲。

3.1.3 甲體肥厚卷曲，本組有28例有此因素，約占11%，這一部分病人甲體肥厚堅硬，除部分患者合并甲癬，甲體并不寬，兩側往往形成銳角，過度生長突破甲溝皮膚[6]，手術中可以看到嚴重者嵌入的甲體包裹著指（趾）骨粗隆，很顯然這一部分病人作單純的拔甲是不能解決問題的。

3.1.4 末節趾骨畸形，可造成甲床的生長畸形，甲體反翹或短而寬，在很少一部分病人術中發現指（趾）骨向背側彎曲生長或爪粗隆肥大成球形，影響了甲床的生長形態，形成嵌甲。本組有1例有此因素，約占0.4 %。

3.2 甲母質部分切除甲溝成形根治嵌甲癥的可行性嵌甲癥傳統治療方法行拔甲術，局部甲溝修削術等，但復發屢見[7]。根據治病必求其本的辯證法則，設計從趾甲生長源入手，即徹底切除患側部分的甲母質及甲床，并修整變異甲溝、甲側襞作甲溝成形手術。經治療的256 例療效觀察中，發現的2 例患處見魚刺狀殘甲生長（部分復發），經再次手術，將甲母質殘余物徹底清除痊愈。從再次手術中發現，凡復發病例患側甲母質均有不同程度殘留，證實了前次手術處理中存在著不徹底性。對于將甲側襞作成一皮下蒂瓣墊于已部分切除甲床上，從而形成新的甲溝這一方案可以最大程度地減少出血空隙，減少術后出血量和感染的幾率，經過半年至一年的實踐觀察證明甲側襞皮瓣可以很好地與甲床下組織融合，而不會影響趾甲的生長（圖3），因此按照規范成形手術是治療嵌甲癥的依據。

3.3 手術時機的選擇：結合臨床4例術后感染病例分析原因，其術前均處于嚴重的炎癥感染期，建議在嚴重感染期的患者仍需抗感染治療，待感染控制后再行手術治療以減少術后感染的發生率。按我科經驗采用頭孢菌素+甲硝唑方案一周配合局部碘劑消毒，絕大部分感染患者均能有效的控制炎癥，術中盡可能多切除一些甲側襞的炎癥組織，術后傷口仍然可以良好愈合，

3.4.肉芽腫復發的預防：在我們的臨床資料中也出現2例術后甲側襞再次出現增生形成肉芽腫的案例，在清除肉芽腫時發現主要原因是原本甲側襞墊于甲床下皮下蒂瓣翻出所致，而不是原先嵌甲癥時因甲片刺激甲側襞引起皮膚破損而產生的，這點在清除肉芽組織，再次將甲側襞皮瓣縫合至患側甲床下后不再復發得到證實，這也是成形術成功的關鍵。

4結論

綜上所述，徹底地了解嵌甲型甲溝炎的病因和患趾的局部解剖結構，選擇炎癥控制或穩定的手術時機，徹底清除病變部分甲床和甲體，利用甲側襞皮瓣作甲溝成形手術對嵌甲型甲溝炎的治愈率有很大的提高，通過規范的手術操作幾乎杜絕了手術后的復發，可以說這樣的手術方式對于嵌甲型甲溝炎有根治的效果。

[參考文獻]

[1]李福耀.醫學美容解剖學[M].北京：人民衛生出版社，1999：10.

[2]穆林森.甲基質部分切除治療嵌甲的臨床研究[J].黑龍江醫學科學，2002，4：34.

[3]楊超，董鋒，閆成雄，等.切除同側甲根、甲床成形甲溝治療嵌甲癥36例報告[J].實用手外科雜志，2006，20（3）：180.

[4]張培升.切除同側甲根甲床重建甲溝治療嵌甲癥38例[J].中國校醫，2009，23（6）：706.

[5]孫琳，張晨.嵌甲并發甲溝炎發病原因及手術方法的探討[J].中國美容醫學，2008，19（5）：339.

[6]劉宏君，顧加祥，張乃醫，等.100例嵌甲患者的手術治療效果分析[J].中國美容醫學，2009，18（8）：1090.[7]王長林，武春堂.甲及甲基質部分切除聯合甲溝重建治療重癥嵌甲[J].基層醫學論壇，2011，15（8）：696.

[收稿日期]2012-04-25[修回日期]2012-08-15

編輯/張惠娟