微孔引流在皮瓣法腋臭切除術預防瘢痕中的作用

孫衛海等

[摘要]目的：探討微孔引流在皮瓣法腋臭切除術中預防瘢痕發生的作用。方法：76例腋臭患者采用皮瓣法腋臭切除術，去除大汗腺及毛囊后在皮瓣上用尖刀片沿皮紋戳數個長約3mm的微孔進行引流，縫合切口后用彈力繃帶包扎壓迫手術區敷料。術后第3天及第7天換藥，10天拆線并觀察皮瓣成活情況，術后3～6月進行隨訪。結果：76例患者術后均無血腫及感染發生，切口甲級愈合。隨訪全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗減少，社交正常。除5例腋窩瘢痕寬約1～3mm外，其余患者瘢痕不明顯，皮膚顏色及皮膚質地均正常，腋毛基本消失。結論：微孔引流在保證腋臭手術療效的同時能顯著降低腋部瘢痕的發生。

[關鍵詞]腋臭；皮瓣；微孔；引流；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼] [文章編號]1008-6455（2012）09-0-0

腋臭多發生于青春期后的女性，嚴重影響患者日常學習、工作及與人的交往[1-3]。手術治療腋臭具有起效快、療效確切等優勢，但像瘢痕之類的手術并發癥常有發生。為解決這一問題我科自2009年1月起在原來手術基礎上增加微孔引流術取得了較好效果，現總結如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例共76例（152側），其中13例為其它手術方法術后復發者。男29例（58側），女47例（94側），年齡12～55歲，平均21歲。其中數米處即可聞到臭味者34例，近身旁可聞到臭味者29例，輕微腋臭者13例。

1.2 術前準備：首先查看患者腋部皮膚情況，查看無感染灶并嗅到專有的辛辣臭味確，確診為腋臭。進行化驗血常規、血凝一號等，女性避開月經期，備皮。

1.3手術方法：標記兩側腋毛緣外0.5cm手術剝離范圍并沿腋部皮紋設計兩個約3～4cm橫切口。皮下注射0.5%利多卡因溶液（含1：20 000腎上腺素）進行腫脹麻醉，每側約30～40ml。切開皮膚后，在皮下脂肪層深3～5mm的層面進行鈍/銳性分離，將皮片翻轉后在直視下剪去皮下層大汗腺及淺層脂肪組織，同時將半嵌入真皮下層的皮脂腺一起剪除。查無出血后在皮瓣上間隔約2cm用11號尖刀片戳數個長約3mm的微孔進行引流，縫合切口后，距剝離區1cm用1號絲線縫合四對包堆用長線，放置干紗布收緊包堆線壓迫腋窩區皮瓣，在外面放2cm厚醫用棉墊。雙上臂外展位肩關節后“8”字彈力繃帶適度加壓包扎腋部紗布及棉墊，限制肩關節活動。

1.4術后治療：術后靜點抗生素3天。術后3天、7天換藥觀察有無血腫、感染及皮瓣成活情況，仍用彈力繃帶包扎雙側腋窩切口敷料，術后10天拆線。

2結果

2.1 手術并發癥發生情況：所有患者術后雙上肢感覺、運動均正常，無腫脹及明顯疼痛；術后3天拆除包堆縫線進行首次換藥，見內層大約8～12層紗布均有陳舊滲血，無膿性滲出，皮瓣色澤稍青紫，微孔均閉合，皮瓣均成活良好，無汗臭味，其中8例13側表皮出現小水皰；術后7天再次換藥皮下均無血腫，皮膚色澤紅潤，無膿性滲出物，其中切口少許陳舊性滲血15例30側，8例13側水皰液吸收或變小，微孔均愈合。兩次換藥后均繼續用彈力繃帶固定雙側腋部敷料，術后10天拆除全部縫線，切口甲級愈合，外觀平坦、皮膚色澤正常，無汗臭味。

2.2 療效標準：①治愈：活動出汗后腋部20㎝內無臭味，腋汗明顯減少；②顯效：活動出汗后腋部20㎝外無臭味，腋汗明顯減少，患者恢復正常社交活動；③無效：與術前情況相似，活動出汗后腋部20㎝外臭味無好轉，腋汗無明顯減少，妨礙患者正常社交活動[4]。

2.3 療效情況：術后3～6月進行隨訪，觀察全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗減少，社交正常。5例腋窩瘢痕寬約1～3mm，其余患者均小于1mm，皮膚顏色及皮膚質地均正常，瘢痕不明顯，腋毛基本消失，肩關節活動正常。

3討論

3.1 腋窩大汗腺的分布特點：研究發現腋窩大汗腺（頂泌汗腺）分泌部在真皮皮下接合部盤繞成散在小球，導管部通常開口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少數直接開口于表皮[5-6]。頂泌汗腺分泌部主要分布在腋毛區域內，可超過腋毛區域外0.5cm，但未超過腋毛外1.0cm；腋毛下端可超過腋毛區域外0.7～0.8cm[7]。大汗腺分泌無臭的乳狀液，被細菌分解后產生臭味，它的分泌主要分布在皮下層。腋臭的發生由于腋區大汗腺的異常：數量多、體積大、分泌旺盛，使這類患者與正常人腋區菌群相同的情況下也會發生腋臭。大汗腺為半球形，褐色或褐白相間，直徑1～2mm，質地較韌，表面光滑稍有彈性，緊貼在真皮層，在皮下的分布深度為1.7～3.7mm，表面有一層透明的外膜包裹，與真皮層很難鈍性分離[3]。這種特點也是吸刮法不易徹底治愈腋臭的解剖基礎。

3.2 手術是治療中、重度腋臭最為有效的方法。傳統的腋臭手術行腋部毛發區皮膚梭形切除，雖然能徹底治愈腋臭，但常導致切口裂開、瘢痕攣縮影響肩關節活動。后又加單Z或多Z成形基本解決了腋部瘢痕攣縮的問題，盡管采用美容縫合仍有40%患者明顯的瘢痕，影響美觀[8]。局部注射A型肉毒毒素治療腋臭作為一種非手術治療方法，為輕、中度腋臭患者提供了一種安全、快捷、有效的治療選擇[9]，但對中重度腋臭患者療效較差。

3.3 手術嚴重并發癥的防治：小切口皮瓣法大汗腺切除術盡管較過去手術并發癥減少，但皮片下血腫導致的切口延遲愈合、感染，甚至皮膚壞死卻明顯增加。由于大汗腺主要分布在真皮網狀層和淺層脂肪層[10-12]，徹底切除大汗腺的同時無疑也切除了真皮下血管網，雖然由蒂與周圍皮膚相連，但這種皮瓣所提供的血運距離有限，中央大部分皮片血供消失[13]。一旦出現血腫，基底組織不能為中央大部分皮片提供營養，必將導致皮片壞死，術后出現瘢痕將不可避免。筆者幾年前曾先后嘗試用碎紗布包堆壓迫固定腋部皮片、皮下放置負壓引流管或橡皮引流條等措施，但仍不能杜絕少數發生患者皮下血腫而導致的切口愈合時間延長，瘢痕發生率較高的情況。近兩年來筆者采用微孔引流方法將術中肉眼觀察不到的滲血、滲液由微孔引出體外，增加了皮片與皮下組織的貼服、有效地防治血腫及皮下積液的發生[14]。術后24～48h后開始有新生的毛細血管生成，過早換藥則由于皮膚與皮下組織未粘連結實，容易導致原創面滲血及遲發性血腫的發生，如無特殊情況術后3天首次換藥，提高了安全性。術后皮片成活良好術后瘢痕較小。另外，彈力繃帶包扎，減輕了包堆線對皮膚的牽拉刺激，而且上肢還能有一定的自由活動度，方便了術后護理及生活。

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[收稿日期]2012-05-15[修回日期]2012-07-23

編輯/張惠娟