橫切縱縫法縮小內眥間距矯正假性內斜視

陳文莉　陳遐

[摘要]目的：嚴重的內眥贅皮引起的假性內斜在18歲以后可以考慮美容治療。本文探尋一種瘢痕隱蔽、簡單易行、效果理想的手術方法，矯正假性內斜視面容，達到美容的目的。方法：采用內眥皮膚一字形橫切口縱縫法緩解縱向緊張的皮膚張力，扇形修薄內眥增厚的皮下組織，離斷祛除皮下錯位、錯構的眼輪匝肌，折疊縮短內眥韌帶縫合固定于鼻側腱膜，最大限度縮短內眥與鼻根部的距離，將皮膚與深部韌帶縫合以增加皮膚矢量引力顯露內眥窩。 結果：接受手術48例，隨訪12周以上者44例，顯效34例，占77.27%，有效8例，占18.18%，無效2例，占4.55%。術后12周內多數新內眥點會有少量回縮移位，內眥間距較術后即刻有不同程度增寬。經χ2檢驗術前內眥間距和瞼裂寬度與術后12周的數據有顯著性差異，兩組均有統計學意義（P＜0.01），內斜視外觀改善明顯，滿意率95.45%。結論：一字形橫切縱縫縮短內眥韌帶的方法，有別于傳統矯正方法的特點是先固定新內眥點，后根據需要修剪皮膚，避免了復雜的皮瓣轉移和切口瘢痕。該方法適于矯正中、重度的內眥贅皮，縮小雙眼內眥間距，內側鞏膜外露量增多，改變假性內斜“眼位異常”的容貌，是一種比較理想的手術方式，值得推廣。

[關鍵詞]橫切縱縫法 假性內斜視 內眥贅皮

[中圖分類號]R777.4+1 斜視[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1728-03

假性內斜是指看似眼位有內斜，實際正常，由于是相對性的，所以稱為假性的，多見于兒童。假性內斜因不伴有視覺功能障礙，無需治療，當其影響美觀時，可以通過美容手術使內眥部鞏膜更充分地暴露，從而得到矯正。我們通過內眥韌帶折疊加皮膚橫切縱縫、深部固定的手術方改變內眥間距，改善假性內斜外貌特征，效果滿意。

1臨床資料

2011年8月～2011年12月，共收治48例因“眼位異常”前來求美的顧客，年齡18～52歲，平均31歲，女性40例，男性8例。其中2例經過斜視矯正手術，仍殘留5°～10°水平內斜視，雙眼視功能正常；其余為假性內斜。輕度內眥贅皮2例，占4.17%；中度12例，占25%；重度34例，占70.83%。測量雙眼內眥間距（38.1±8.84）mm，單瞼裂寬（27.37±6.62）mm，二者之差（10.81±1.35）mm。19例單純行內眥贅皮矯正手術，29例同時行雙重瞼成形手術。

2手術方法

術前進行各項常規檢查，留取正面和半側面照片，游標卡尺測量雙眼數據，記錄資料。仰臥位常規消毒鋪巾，局麻滿意后，用手指輕拉展開內眥部皮膚，暴露淚阜。以正常內眥點為起點，沿瞼裂線水平用尖刀向鼻根部橫形呈一字切開皮膚2mm（圖1），眼科剪緊貼皮下鈍性分離內眥區（圖2），以上、下淚小點為界。剪除內眥韌帶表面肥厚錯構的眼輪匝肌，暴露白色的內眥韌帶前支，緊貼內眥韌帶表面向鼻根部方向鈍性分離，在內眥韌帶起始附著處找到鼻側腱膜。4-0滌綸線褥式縫合內眥韌帶的眼端和鼻端，折疊韌帶，使內眥最大限度靠近鼻根部。第二針將內眥韌帶眼端、鼻側腱膜、內眥皮下縫合固定，使橋狀懸空的內眥皮膚固定于深部的內眥韌帶上并朝鼻根部方向牽拉，皮膚切口由橫形變為縱形對位，修剪上下底部的皮膚皺褶消除“貓耳”， 7-0無損傷尼龍線縫合3針。同時行切開法雙重瞼成形手術的，將重瞼線切口延長與內眥切口相連，按重瞼成形手術操作。

3結果

本組病例共48例，分別于術后1周、2周、4周、8周、12周、24周隨訪測量。隨訪12周以上者44例，4例隨訪丟失。術后即刻測量雙眼內眥間距（30.88±6.52）mm，單瞼裂寬度（31.32±2.90）mm。術后12周測量雙眼內眥間距（32.47±4.72）mm，單瞼裂寬度（30.11±3.87）mm。用SPSS軟件包進行統計學分析，經ｘ2檢驗術前內眥間距和瞼裂寬度與術后12周的數據，兩組均有統計學意義（P＜0.01）。44例中有41例（93.18%）新內眥點在術后12周內有程度不等的反彈回縮，內眥間距較術后即刻增寬平均2.59mm， 12周以后測量，基本固定，無明顯變化，3例（6.81%）始終保持術后即刻寬度,未見反彈回縮。34例顯效，8例有效，滿意率95.45%。2例雙眼內眥間距較術前只縮小了2mm,效果不理想，占4.55%（表1）。典型病例如圖3、4。

4討論

假性內斜視是眼睛向兩側注視時，內轉的眼球藏在內眥贅皮的后面，看似內斜，做Hirschberg角膜映光試驗檢查實際眼位正常，往往是由于鼻梁寬闊低平、雙眼間距增寬造成的。雙眼間距取決于內眥離鼻骨中線的距離，一般理想的內眥間距恰好等于雙瞳孔間距的1/2或一只瞼裂的寬度。內眥間距寬于單瞼裂寬度5mm時，就會對容貌的美觀造成明顯的影響，給人以眼睛無神、呆板遲鈍的感覺，嚴重者形成假性內斜或DownsSyndrome面容。造成雙眼間距增大的主要原因是內眥贅皮。

內眥贅皮是內眥部一種縱向弧形的皮膚皺襞，呈蹼狀覆蓋于內眥角，由于遮蓋了部分淚阜或結膜，瞼裂變窄，故而形成假性內斜。內眥贅皮依其嚴重程度分為輕、中、重度 [1]，矯正的方法較多，有“Z”成形術、“Y-V”成形術、Mustarde法、Blair-Speath法等[2-3]。最初傳統的手術方法矯正內眥贅皮很難獲得滿意效果，原因是只注重了皮膚的問題。經大量學者解剖發現[4-5]，內眥部皮膚的形態分布是由眼輪匝肌纖維的走向所決定，并非內眥部皮膚水平方向的過多，而是因為皮膚垂直向張力過大造成。內眥贅皮多伴有皮下組織增厚，上下瞼眼輪匝肌及纖維在內眥韌帶起始處交叉錯構，錯構的肌纖維呈窄形蹼狀或半環形蹼狀跨越內眥韌帶之上，阻斷了內眥韌帶對皮膚向深部的牽拉作用，使皮膚橋狀懸浮于淚阜之上，從而造成內眥贅皮。除此之外，雙眼內眥間距過寬的原因，與內眥韌帶位置異常、長度松弛有關[6]。

解剖研究的發現，推動了臨床手術方法的更新[7-10]。韓國學者Yi SK等[11]通過延長瞼裂水平的長度，使眼睛變大，增加審美效果。一字形橫切縱縫內眥韌帶折疊的手術方法的優點：①切口2mm，創傷小；②充分修剪錯位錯構的內眥韌帶前支表面的眼輪匝肌，修薄了肥厚的皮下組織，解除了錯位肌肉對皮膚產生的異常張力；③折疊內眥韌帶前支縮短了內眥與鼻根部的距離，二次折疊縫合內眥韌帶時固定于鼻側腱膜上，將拉伸瞼裂開大的部分張力轉移至鼻側腱膜上；④縫合皮下于深部韌帶，建立深部組織對懸浮的內眥皮膚的矢量牽引力[12]，內眥窩顯露明顯；⑤利用韌帶縮短的牽引力使一字形切口的兩端自然拉近靠攏，無張力吻合；⑥切口上下唇由水平向折疊成垂直向，伸展延長了皮膚量，減小了垂直方向的皮膚張力；⑦切口方向與皮紋一致，保證了術后瘢痕的隱蔽；⑧沒有復雜的皮瓣轉移，避免了皮瓣壞死和瘢痕出現的可能。術后短期會呈現瞼裂上下徑的縮小，與皮膚向內眥牽拉的張力有關，術后2周左右消失。

術后即刻測量內眥間距和單瞼裂寬度大約相等有18例，占37.5%；大于單瞼裂寬度有21例，占43.75%；小于單瞼裂寬度的9例，占18.75%。測量顯示，盡管術中最大限度縮短內眥韌帶，內眥間距矯枉過正的比例并不高，在后期恢復中，大部分內眥點都有不同程度的回縮移位，最終不會出現內眥間距過窄而影響美觀的情況。反而更多人喜歡術后即刻的形狀，對回縮后的眼形抱有遺憾。

分析新內眥點移位的原因，有幾種可能：①沒有折疊深部的后支韌帶，新內眥點位置的固定力量不足。②術中雖離斷了錯構的部分肌纖維，但松解不徹底，仍有異常肌纖維附著牽拉，尤其眶隔前和眶部異常的輪匝肌；③眼瞼肌肉的運動，使縫線對局部組織有緩慢切割的作用；④切口皮膚橫切縱縫對緩解垂直向張力的量不夠，新內眥點內移，瞼緣水平長度增加的同時增大了皮膚張力。以上原因分析僅僅是推測，有待于臨床進一步求證。

總之，矯正內眥贅皮，縮小雙眼間距，可以改善假性內斜“眼位異常”的容貌。一字形橫切縱縫縮短內眥韌帶的方法，有別于傳統矯正方法的特點是先固定新內眥點，后修整皮膚。是一種比較理想的手術方式，適用于矯正中、重度內眥贅皮。

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[收稿日期]2012-05-10[修回日期]2012-07-25

編輯/張惠娟