口內入路法功能性修復唇隱裂

孫秀英等

[摘要]目的：探討口內入路法修復唇隱裂的可行性。方法：白、紅唇交界區域設計皮瓣，采用口內切口入路，完成口輪匝肌功能性重建、人中嵴的成形和鼻翼畸形的糾正。結果：本組12例患者傷口均I 期愈合，并于術后3個月、6個月、1年隨訪，鼻底豐滿度良好，鼻孔橫置現象改善明顯，人中嵴形態良好。所有患者家長對治療效果滿意。結論：采用口內入路法修復唇隱裂，在重建口輪匝肌環、改善鼻畸形、獲得自然人中嵴的基礎上避免了瘢痕，獲得了美學、功能上的滿意效果，是治療隱裂一種理想的方法。

[關鍵詞]唇隱裂；口內入路法；唇裂修復術

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

在所有先天性唇裂患兒中，唇隱裂畸形程度較輕，由于畸形輕微，患兒家長對手術后美觀效果要求也非常高。臨床上唇隱裂的修復一直是整形和口腔頜面外科醫生最為棘手的問題[1]。近幾年來，筆者采用口內入路法修復隱性唇裂，達到肌肉功能性修復的同時又減少了白唇皮膚瘢痕，符合患兒家長既改善美觀又避免瘢痕的要求，取得令人滿意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共12 例（男9例，女3例），年齡3 個月～2歲，平均1歲3個月。12例患者全部為單側裂，8例為左側，4例為右側；高度差<1mm 3例，1～1.5mm 2例，>1.5mm 7例；均為初次接受手術，不伴有腭裂和牙槽嵴裂。所有病例均存在紅唇凹陷切跡，朱緣弓錯位不齊，患側人中低平，皮膚條索狀凹陷，鼻底塌陷和患側鼻翼輕度外展。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：依據健患側唇峰高度差分為紅唇三角瓣和雙三角瓣。

1.2.2 紅唇三角瓣切口：適用于健患側朱緣弓錯位不明顯（高度差<1.0mm）的患者。參照文獻[2]的方法進行設計：點a為健側唇峰，取患側唇弓轉折最厚部位為b點，白唇下份裂隙表面皮膚表面定點c，患側紅唇裂隙部分定點d，與點b、c共同構成三角瓣A，以插入健側紅唇，增加健側紅唇厚度，利于唇珠成形，同時避免直線瘢痕攣縮導致的攣縮性凹陷。健側紅唇內定點f，使f直線切開后三角瓣恰好插入。若高度差為1～1.5mm可將切除部分的邊緣設計成弧線（如圖1）。

1.2.3雙三角瓣切口：適用于健患側朱緣弓錯位不齊較多（高度差>1.5mm）的情況。其中ch=ca，ai=he=be；等邊三角瓣B的邊長等于健患側高度差，其作用為下降患側唇峰，使雙側唇峰等高（如圖2）。

1.2.4 手術入路：按術前設計切開白唇下份皮膚（白唇裂開部分）及紅唇、口腔粘膜，于皮下在口輪匝肌淺面銳性分離，健側達人中健側嵴，患側達鼻唇溝。在口輪匝肌深面銳分離，將口輪匝肌異常附著點一一切斷（切斷口輪匝肌在患側鼻翼基底部，健側鼻小柱底部的異常附著），將肌肉作為單獨的一層分離出來，從與白唇皮膚凹陷相對應處縱行切開口輪匝肌纖維組織，在肌肉裂隙兩側口輪匝肌分別形成上下兩肌肉瓣，靠近鼻孔側兩肌肉瓣交叉縫合，將外側瓣縫合于前鼻嵴的筋膜上，內側瓣縫合于鼻翼外側腳底肌肉斷端，以此重建患側鼻翼軟骨肌肉環，改善患側鼻翼鼻底及鼻孔形態，同時重塑鼻坎外形。下方兩肌肉瓣斷端拉攏瓦合式縫合瓦合重疊2mm左右，使患側人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀。在a、b點縫合固定，確定患側唇峰位置，切開af，將三角瓣插入，縫合切口。

2結果

手術后所有患兒均I期愈合，無感染、出血及其它并發癥發生。分別于術后3個月、6個月、1年隨訪，可見術后3個月時患兒唇部基本無腫脹，紅唇豐滿、健患側對稱，鼻小柱基本居中，人中嵴稍隆起，鼻孔橫置現象得到明顯改善。術后6個月、1年時，隨著生長發育患兒的鼻孔橫置、鼻小柱偏斜情況較3個月時改善更明顯，人中嵴基本與健側對稱。動態觀察患者微笑、撅嘴，恢復效果滿意，患兒家長及醫生均對手術最終效果感到滿意（如圖3～6）。

3討論

以往唇裂修復多采用皮膚肌肉全層切開，形成唇部組織瓣，經過交叉換位后重新縫合，重建上唇結構。術后的切口瘢痕不可避免，患者多難以接受。筆者采用的口內入路法修復唇隱裂，通過小的皮膚切口，在減少瘢痕的同時，可完成傳統手術入路的各項要求，但該術式由于切口小，手術視野不清晰，在操作上存在一定難度，對術者、手術器械要求較高。

3.1隱性唇裂是唇裂中特殊的一種類型，盡管畸形輕微，但其同完全性唇裂一樣，存在口輪匝肌肌纖維的斷裂及異位止點、非神經萎縮性發育不良，鼻翼軟骨結構異常[3-4]。正常的口輪匝肌環在靜息、功能狀態時對唇對稱性起著重要的作用，因此，唇裂修復中最重要的一步就是口輪匝肌重建，所有的手術方法都基于此[5]。隱性唇裂的整復也應注重口輪匝肌功能性修復、鼻翼軟骨環的重建，達到美學和功能上恢復的目的。

3.2唇紅整復：Noordhoff指出唇紅整復時，對齊裂隙兩側干唇與濕唇的交界線是其要點之一[6]。干唇與濕唇錯位縫合，常使錯位到干唇部分的濕唇形成痂皮，影響美觀。

3.3人中嵴重建：人中嵴是上唇的重要解剖標志，它的缺失或者異常，會影響上唇外形，人中嵴的重建越來越被廣大醫生所重視。解剖學表明，人中嵴處主要由雙側口輪匝肌和同側上唇方肌的肌纖維交叉附著。而唇隱裂的口輪匝肌在患側唇的人中嵴處融合不足和錯誤附著，使覆蓋在其表面的皮膚沒有適當的支撐不能形成向前的嵴狀突起[7-8]。以往人中嵴的修復多采用口輪匝肌單層縫合修復，這種方法兩側肌瓣的厚度增加量不夠，人中嵴多低平。筆者的經驗是采用瓦合式縫合，肌肉瓦和重疊2mm左右為準，使患側人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀。初始時可增加肌肉厚度使人中嵴過度隆起，隨著唇部的活動人中嵴會慢慢變平，與健側相一致，但要注意掌握合適的度，以免適得其反。

3.4鼻畸形矯正：多年來關于鼻翼畸形是否同期修復一直存在爭議。很多外科醫生認為，早期行鼻畸形的修復存在以下弊端：①擾亂其生長，導致鼻發育不良；②早期手術瘢痕導致II期修復困難；③損傷幼兒期鼻翼軟骨；④組織量少及不成熟軟骨致手術時操作困難。但近年來，許多外科醫生接受并開始了唇裂鼻畸形同期修復。Byrd[9]認為初期鼻畸形整復時做軟骨表面廣泛的分離和梨狀孔周圍軟組織的分離，9年后未發現鼻生長發育受阻的。Mulliken[10]對同期修復鼻畸形的長期效果比較滿意。筆者主張一期修復時應注重恢復鼻底形態，重新對位鼻翼基底，復位偏斜的鼻小柱，患側鼻孔可稍大于或等于健側鼻孔，而不必追求形態的完全對稱。上述效果的獲得主要靠口輪匝肌功能性復位和鼻小柱、鼻肌的復位。如隨著生長發育，鼻畸形進一步重，可待鼻部發育完成時行二期修復。

4結論

對唇隱裂而言，以往白唇完全切開的修復方法多會遺留瘢痕，如果瘢痕攣縮，會有畸形比術前更加嚴重的感覺，患兒家長往往不能接受。修復唇隱裂的目標是糾正唇高、唇紅凹陷，獲得對稱人中嵴，外部無明顯皮膚瘢痕。采用口內入路法在重建口輪匝肌環、改善鼻畸形、獲得自然人中嵴的基礎上避免了瘢痕，獲得了美學（唇鼻對稱性）、功能（微笑、撅嘴、吹口哨）上的滿意效果。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-24

編輯/何志斌