錐形束CT對下頜后牙區下頜管位置的三維測量研究

劉金萍　劉曉斌　賀龍龍　常曉峰

[摘要]目的：通過錐形束CT（CBCT）檢查對下頜管位置進行準確定位，為避免在外科手術中造成對下牙槽血管神經束的損傷提供統計學依據。方法：對50例（男28例，女22例）牙列部分缺損的種植患者（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）進行頜骨CBCT檢查并測量下頜后牙區下頜管的三維位置。結果：通過測量得到下頜管同以下指定區域的距離得出：下頜骨的高度從前往后逐漸降低，寬度逐漸增厚，磨牙區下頜管在下頜骨的舌側行走，在前磨牙區逐漸向頰側移行，下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂的距離為（14.90±2.95）mm。結論：通過CBCT測量得到下頜管及下頜骨的形態學數據，對種植術前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導意義。

[關鍵詞]下頜管；種植；錐形束CT

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

牙種植是目前牙齒缺失的首選修復方法，下頜后牙種植術中有時有損傷下牙槽神經的風險，造成下唇麻木甚至感覺喪失，因而制約了牙種植術的應用。錐形束CT（CBCT）較常規的曲面斷層片有很大的優勢，可以準確的判斷下頜管的解剖位置，使得種植術前影像學檢查更為準確。筆者旨在通過CBCT檢查結果測量下頜管在下頜骨中的位置及管內的解剖結構，并進行統計學分析，為下頜后牙種植術提供影像學統計資料。

1材料和方法

1.1 病例選擇：選擇2010～2012年西安交通大學口腔醫院要求種植修復的牙列缺損患者50例（男28例，女22例），年齡19～76歲。術前進行CBCT檢查，排除下頜骨病變病例。

1.2 CBCT拍攝參數：7.0mA，90kVp；CBCT測量軟件：Ez3D2009 3D analysis software，測量層厚1mm，間隔1mm。

1.3 測量方法及具體測量指標（如圖1）：通過全景斷層及矢狀面斷層判斷下頜前磨牙及磨牙區牙槽骨與下頜管的位置關系，從前往后分別命名為S1、S2、S3和S4以對應第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙長軸對應的下頜管位置。將下頜骨進行矢狀位切割得到圖2，沿著下頜骨長軸做水平線及垂直切線，分別測量下頜管到頰側骨板的距離（P1），下頜管到下頜骨下緣的距離（P2），下頜管到舌側骨板的距離（P3），下頜管到牙槽嵴頂的距離（P4），下頜管平面下頜骨的頰舌徑（W），下頜骨最下端到牙槽嵴頂的距離，即下頜骨的高度（H）。如果矢狀截面同牙齒長軸不同則在全景斷層面中測量P2、P4和H數值。

1.4 統計學方法通過SPSS軟件對測量數據進行統計學分析。計算均值和標準誤差，并進行方差分析（ANOVA）。對比不同性別，左側及右側下頜骨，相對應數據的統計學差異。

2結果

下頜管在S1、S2、S3、S4平面的測量數據詳見表1。在S1、S2、S3和S4平面中從前往后，下頜骨的高度逐漸降低，寬度逐漸增厚，下頜管先在下頜骨的舌側行走（S4，S3），然后再逐漸向頰側移行（S2，S1）。有49%的下頜管會在頦孔處形成一個環繞，下頜管在頦孔處終止，57%的頦孔位置有在第一第二前磨牙之間，28%在第二前磨牙下方，10%在第一磨牙和第二前磨牙之間，3%在第一前磨牙下方。在垂直向觀察，頦孔位置基本在牙槽嵴頂與下頜骨下緣連線的中點，距離牙槽嵴頂的距離為（14.03±1.66）mm。下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂的距離為（14.90±2.95）mm。下頜管在下頜骨左右側內基本對稱，有測量數據差異但無統計學意義（P≥0.01）。

為了更詳細的了解下頜管在下頜骨內的走形位置，本研究引入P1/W，P3/W，P2/H和P4/H比值（見表2），以了解下頜管在下頜骨內頰舌向位置及水平位置的高低。在水平方向上，下頜管在下頜骨內基本偏向于舌側方走行，只有在前磨牙區才迅速轉向頰側；在垂直方向上，下頜管則偏向下頜骨下緣走行。

對50例（男28例，女22例）研究對象（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）根據年齡進行分組，19～40歲為一組，>41歲為一組。因為下頜管在下頜骨內有明顯的頰舌向距離改變，所以未在性別和年齡分組中統計4個層面P1和P3的平均值。測量數據分析后發現，年輕組較年長組可用牙槽骨高度略高，但是沒有統計學差異（P≥0.01）。男性比女性下頜骨高度略高，下頜管到牙槽嵴的高度也略高，但是均沒有統計學差異（P≥0.01），見表3。

3討論

本研究通過CBCT斷面形態學測量，詳細的描述了下頜管在下頜后牙區下頜骨中走行的軌跡以及其與鄰近骨組織的關系。既往通過CT或者全景片測量下頜管的解剖位置多為沿著牙體長軸方向進行數據測量[1]。本研究則按照下頜骨長軸方向測量牙槽嵴頂距離下頜管上壁最短的距離，并對下頜管在頜骨內的水平向位置進行準確評價。設定的S1對應第一前磨牙長軸位置，S2對應第二前磨牙長軸位置，S3對應第一磨牙長軸位置，S4對應第二磨牙長軸位置，下頜管在S4和S2平面貼近下頜骨舌側走行，而后在S2和S1平面轉向下頜骨頰側行走，并穿頦孔出下頜骨。下頜管有49%的幾率會在末端形成一個向前的環形回路，然后再從頦孔穿出，這個現象與一些標本解剖研究以及影像學研究結果基本一致。這個解剖學特點使下牙槽神經容易受手術損傷，而有報道稱有30%～40%的患者在接受下頜升支矢狀劈開截骨術（SSRO）后會有神經受損的癥狀[2]。本研究所得數據對于SSRO，下頜智齒拔除術[3-5]等可能影響下頜管的外科治療有著參考意義。

本研究的對象為牙列缺損患者，測量數值女性略低于男性，年長組（>41歲）略低于年輕組（19～40歲）。牙齒缺失后牙槽骨發生改建，會發生一定的骨吸收，對于種植手術而言，患者頜骨的形態及骨質是影響種植體初期穩定性的重要因素。而P4（14.90±2.95）mm測量值提示對于大多數缺牙患者均有足夠的骨高度，可以選擇種植牙作為修復缺牙的治療方式。

目前較為通用的研究下頜管走行的影像學方法為拍攝CBCT和多層螺旋CT，關于下頜管的精細解剖研究同影像學檢查結果是一致的[6-8]。在種植手術中，因為下頜管在骨內的走行軌跡存在規律的變化，如果能準確的測量可用牙槽嵴的高度，在骨量不足的情況下也有可能避免復雜且昂貴的植骨手術。而常規的根尖片以及全景片則因為其二維圖像的特點不能反映下頜管的三維位置關系。

本研究旨在通過CBCT檢查評價我院所在地區人群下頜骨解剖學形態以及下頜管三維位置的統計學指標，是初期的小樣本研究，筆者將繼續統計信息，積累大樣本資料。

4結論

通過CBCT測量得到下頜管及下頜骨的形態學數據，對種植術前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導意義，且大部分牙列缺損患者均具有種植修復缺牙的骨量條件。

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[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-07-16

編輯/何志斌