面頸部哺乳類動物咬傷100例治療體會

陳賓　陳春燕

[摘要]目的：探討面頸部哺乳類動物咬傷的治療經驗。方法：哈密地區中心醫院五官科2006年1月～2011年12月急診收集100例哺乳類動物咬傷頭頸部的病例，采用Ⅰ期清創、美容縫合、預防感染、免疫接種治療。結果：87例患者創口Ⅰ期愈合，10例行Ⅱ期整復手術，3例術后出現感染延期愈合。結論：動物咬傷應盡可能行Ⅰ期清創、美容縫合，對于遺留有缺損和畸形的患者需行Ⅱ期整復術。

[關鍵詞]面頸部哺乳類動物咬傷；Ⅰ期美容縫合；預防感染；免疫治療

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

動物咬傷在既往面頸部中并不多見，但隨著居民飼養寵物日益增多，近年來動物咬傷的病例呈上升趨勢。以氣溫高的月份多見，時間多在13：00～21：00，其可致面部畸形并影響面部的功能，給患者造成心理障礙。面頸部對于美觀的要求較高，有其治療的特點，現就治療體會報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組100例（男80例，女20例），年齡2～70歲；面頸部被咬傷絕大多數發生于15歲以下的兒童[1-2]。犬咬傷50例（小寵物狗咬傷40例，狼狗咬傷10例），馬咬傷16例，人咬傷4例，貓咬傷20例，鼠咬傷10例。咬傷部位主要為面頰部、上唇、下唇、眼瞼、耳朵、鼻部、舌體、頸部（見表1）。就診時間為創傷后30min～9h，平均就診時間5h。本組病例咬傷后無組織缺損90例，組織缺損10例。其中1例狗咬傷和1例貓咬傷眼瞼的患者伴有眼球破裂。90例經急診清創縫合及局部組織瓣轉移修復術。有10例患者因不能排除是否感染狂犬病毒行Ⅱ期整復手術，術后感染3例。100例患者均在初期注射狂犬疫苗及破傷風抗毒素并預防感染。術后每1、3、6、12個月后復診，1年后每6個月復診或電話復診。

1.2臨床表現：動物咬傷主要表現為面頸部不規則撕裂傷，貫通傷及耳鼻等軟組織缺損，其傷口內往往帶有泥沙、食物碎屑等大量的污染物。其中大動物咬傷可伴有頜面部或牙槽突的骨折。有些咬傷眼瞼的患者可伴有結膜或鞏膜的裂傷甚至出現眼球破裂，眼內容物突出。另外面部血運豐富，有些患者可發生失血性休克。咬傷面頰部的可伴有腮腺腺體的暴露及損傷神經出現面癱及面部麻木的癥狀。

1.3治療方法

1.3.1整體：①排除有無危及生命的全身病損及頜面部的骨折；②排除有無失血性休克的發生并及時治療；③仔細詢問病史及動物健康狀況，確信動物無狂犬病史的病例可接受急診整形治療如不能確信動物健康狀況，應按傳統方法只清創不縫合[3]。

1.3.2局部：①創面麻醉：行遠離創面阻滯麻醉或者創面表面麻醉[4]；②沖洗創面：用20%肥皂水及0.9%氯化鈉注射液交替反復沖洗創面30min以上去除泥土及其他雜物，最好不用過氧化氫溶液沖洗；③檢查創面有無未沖洗的殘留死腔，注意不要擠壓術區[5]，用0.5%碘伏棉球消毒術區，用狂犬病毒免疫血清浸潤術區至少2h，常規破傷風抗毒素治療；④縫合術區：在徹底沖洗術區后，應用整形美容外科技術縫合；⑤抗生素的選擇應該根據傷口內細菌的種類而定，無需對所有的傷口進行常規細菌培養，因動物口腔內含有大量的細菌，其中也包括厭氧菌，故給予聯合用藥為妥[6]；⑥繼續接種狂犬疫苗。

2結果

30例創面較淺的患者應用美容外科技術直接縫合，45例創面較深的患者分層拉對位縫合。7日拆線后瘢痕未突出或者凹陷于皮膚表面，顏色較淡略發紅，表面無血管紋，質地稍硬，5例有組織缺損行鄰近組織瓣修復術（如圖1～2）。10例患者Ⅱ期行游離皮瓣轉移修復術，半年瘢痕高峰期觀察未見明顯瘢痕形成，顏色與周圍組織基本一致。3年內面型恢復良好，肉眼觀術區瘢痕基本消退，質地與周圍組織無明顯差別。8例行腮腺淺葉切除術，2例行眼球摘除術，未出現涎漏級對側眼球感染癥狀。隨診5年未發現狂犬病及破傷風發作。住院時間5～15天，平均7天。術后局部感染3例。

3討論

3.1動物咬傷的處理

3.1.1首先觀察有無顱腦損傷、肋骨的骨折及腹部臟器的損傷，尤其要注意被馬、驢等大型動物的咬傷，這些患者有可能還會被踢傷頭部、胸部及腹部，就診時情緒還不穩定不能準確的描述受傷過程，尤其是小孩更應引起重視。患兒受傷后疼痛、恐懼、哭鬧，致使家屬情緒急躁，往往擾亂正常的接診程序，應采取冷靜負責的態度勸慰家屬，鼓勵患兒合作。并仔細檢查有無顱腦損傷、肋骨骨折及腹部臟器的損傷。大型動物咬傷多見于農村，就診時間較長，創傷面較大，且頜面部血運豐富，受傷后出血較多，應該及時建立靜脈通道并止血，避免失血性休克的發生。

3.1.2哺乳動物咬傷后危害最大的是感染狂犬病毒，一旦發病病死率接近100%，為人畜共患的中樞神經系統急性傳染病，應引起高度重視[1-2，6]。所以在處理被動物咬傷的患者時應該盡快注射狂犬疫苗，并在手術前傷口周圍局部浸潤注射狂犬病人球蛋白20IU/kg[7]及破傷風抗毒素以防止病菌通過血液轉移到其他部位。詢問家屬及患者致傷動物是否存在頸硬、頭低、耳垂、尾巴向下拖地、直向前走不能轉身后顧等癥狀以確定動物是否感染狂犬病毒。

3.2局部處理

3.2.1動物咬傷，往往傷口污染明顯，嚴格清理傷口的污染是預防感染、保證傷口良好愈合、減小術后形成瘢痕的關鍵。3%雙氧水遇到血液后雖然可以產生大量的氣泡，將深部的污物帶出，但亦容易形成皮下氣腫，且對正常組織有腐蝕作用。而動物咬傷又是新鮮傷口，對傷口的愈合不利，術后影響面部的美觀，故在面部咬傷中不宜常規使用。5%聚維酮碘為強力殺滅微生物消毒劑，對病毒、細菌、真菌及霉菌孢子都有較強的殺滅作用。本品對皮膚刺激性小，毒性低，作用持久，對組織基本無刺激性。因此，被犬咬傷后深部傷口的消毒，可用5%聚維酮碘反復沖洗傷口。

3.2.2行遠離創面阻滯麻醉或創面表面麻醉應避免局部浸潤麻醉防止將細菌帶入深部組織內。對于不配合的患兒行全麻以便很好的實施美容外科縫合手術。

3.3縫合術區

3.3.1傳統外科觀念為，一般不主張包扎縫合，盡量暴露術區[8]。但頜面部外傷對美容影響較大，如不Ⅰ期縫合則面部遺留較大瘢痕，影響美觀，故對于面部動物咬傷應該行Ⅰ期美容縫合。對于無組織缺損者將卷縮、內翻、下垂的組織按整形外科方法分層對位縫合。若放置引流條，則術后將會在該區出現明顯的瘢痕，故在徹底沖洗消毒后，術區不放置引流條，術后給予加壓包扎以消除死腔并有利于術后術區平整美觀。對于創緣撕裂嚴重，周邊及基底組織破碎的創口，用剪刀及刀片修整創緣，暴露正常組織但不應該修整過多，使縫合在無張力下進行，以減少日后瘢痕的形成及缺血壞死造成面部缺陷的可能[9]。對于正常組織創面也應用刀尖刮治，使其充分滲血，排出可疑微生物。對離斷的唇組織應仔細修整成寬度<10mm的組織瓣行再植術[10]，有利于術后面容的恢復。對于組織缺損較大、污染嚴重的，無法直接對位縫合的暫不做游離皮瓣轉移修復，因游離皮瓣血供不足抗感染能力較差，以免傷口感染修復失敗給Ⅱ期手術帶來困難，形成更大的瘢痕?？汕鍎摵蠼o予浸有抗生素的濕紗布覆蓋創面，觀察無感染再Ⅱ期修復[11]。

3.3.2對于咬傷時間較長，污染嚴重，水腫明顯的傷口，施用快速清創術，在徹底清洗傷口后，以2%普魯卡因2～4ml溶解150U透明質酸酶行創緣組織內注射，消腫后再以整形外科技術復位縫合[12]。對于損傷眼球致使眼球破裂者應行眼球摘除術，避免感染向健側眼球擴散，術后Ⅱ期行珊瑚義眼座植入術，否則一旦發生感染將無法保留修復體，并且加大了再次修復的難度，加重了患者的經濟負擔。對于咬傷耳廓的患者給予對位縫合，但要特別注意不要縫合耳軟骨以免造成壞死。對于咬傷腮腺的患者一定要檢查面神經情況，若面神經已經斷裂的盡量在Ⅰ期行神經吻合術，盡量恢復面神經的功能以免術后形成口角歪斜等癥狀影響美觀。根據創傷大小決定是否摘除腮腺，術后給予加壓包扎至少10天，以免發生涎漏致使感染后瘢痕加大。對于咬傷頸部的患者一定要注意檢查是否損傷大的血管，有缺損者可行局部組織瓣轉移修復術。

3.4預防感染：頜面部血運豐富抗感染能力強但同時周圍竇腔較多易于出現感染，一旦出現感染則會遺留較大的瘢痕。哺乳動物口腔中存有大量細菌常見的有葡萄球菌、鏈球菌、微球菌、類桿菌，出血敗血性巴斯德菌（短小革蘭氏陰性短菌，需氧和兼性厭氧菌），以溶血性鏈球菌最多，其次為金葡菌。研究16例（n=39）動物咬傷的傷口中培養出需氧菌和88種厭氧菌，其中以類桿菌最多。故傷口的局部處理對于預防感染來說至關重要，并且常規使用抗菌素預防感染[13]，以防止術后感染形成更大的瘢痕。人咬傷也有傳染肝炎的危險[14]，可在咬傷后檢查乙肝5項并依據結果注射乙肝疫苗。文獻上也有人咬傷導致艾滋病傳播的報道[14]。

3.5 抗生素的選擇：應根據傷口內的細菌種類而定，無需對所有傷口進行常規細菌培養，根據哺乳動物的唾液中最有感染危險的細菌選擇即可。對于動物咬傷可應用青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、四環素、氯霉素等預防感染。因為出血敗血性巴斯德菌對于上述藥物敏感，對半合成青霉素、頭孢唑林鈉等耐藥[7]。因創口可能還含有厭氧菌故還應該應用甲硝唑治療。

4結論

動物咬傷頭頸部應盡可能的行Ⅰ期美容縫合，不能直接縫合的應該行局部組織瓣轉移修復術。對于缺損過大的創面，觀察無感染后在Ⅱ期行游離皮瓣修復術。如果按一般外科暴露創面去處理將會造成面部畸形及功能障礙，給患者帶來痛苦。這是頭頸部哺乳類動物咬傷與其他部位處理方法的明顯區別。對于咬傷面頰部的尤其應該注意檢查有無面神經的損傷及導管的損傷，盡可能的行Ⅰ期吻合術，避免形成面癱癥狀，影響美觀。狂犬病近年來有高發的趨勢，一旦發生危及生命。病毒主要經傷口進入人體，潛伏期1～2月甚至更長時間，主要癥狀為初期精神不振、微熱頭痛、失眠煩躁、恐懼。中期出現風、聲、光敏感，輕度刺激可引起抽搐、甚至咽喉痙攣，后期可出現癱瘓、瞳孔散大危及生命。所以在處理哺乳類動物咬傷的患者時應把注射狂犬疫苗放在首位。同時因哺乳類動物口腔內細菌較多，應給予敏感抗生素預防感染。

[參考文獻]

[1]AgarwalN，ReddajahVP.Epidemiology of dog bites： acommunity based study in India[J].TrooDoct，2001，34（2）：76-78.

[2]陳德波，吳曉紅，李伯達.兒童頜面部犬咬傷52例治療體會[J].福建醫藥雜志，2007，29（5）：88-89.

[3]Horswell BB，Chahine CJ.Dog bites of the face， headand neck in children[J].Public Health Rep，2011，107（6）：242-250.

[4]王志興，張洪杰，嚴穎彬.頜面部犬咬傷的治療及缺損修復[J].天津醫科大學學報，2007，13（2）：35-36.

[5]Ruskin JD，Laney HJ，Wendt SV，et al.Treatment of mammalian bite wounds of the masillofacial region[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，51（5）：174-175.

[6]Kuvat SV，Bozkurt M，Kapi E，et al.Craniofac Surg.Our treatment approaches in head-neck injuries caused by animal bites[J].J Trauma，2011，22（4）：11-14.

[7]韓成冰，周福亭，官紅蓮.口腔頜面部犬咬傷的治療[J].中國醫藥指南，2009，20（7）：90-91.

[8]陳邦槐.36例犬咬傷的診治體會[J].浙江創傷外科，2009，14（2）：51-52.

[9]馮孟哲，常洪波.單純型精神分裂癥患者全身多處重度犬咬傷1例[J].海軍總醫院學報，2010，23（3）：40-42.

[10]劉炯，王京，江森，等.眼部犬咬傷的急診處理及治療觀察[J].眼外傷職業病雜志，2011，30（11）：88-90.

[11]Dimaano EM，Scholang SJ，Alera MT，et al.Clinical and epidemiological features of human rabies cases in the Philippines：a review from 1987 to 2006 [J].J Clin Microbiol，2011，15（7）：495-510.

[12]陶宇，趙炳生.兒童頜面部犬咬傷的治療分析[J].當代醫學，2011， 16（4）：23-25.

[13]Vir D，Sachin，Gupta，D，et al.Neurological manifestations in speech after donkey bite：a rare case[J].JAMA，2010，24（4）：13-15.

[14]Macquarrie MB，Forghani B，Wolochow DA.Hep-atitis Btransmitted by ahuman bite[J].JAMA，1974，34（5）：723-724.

[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-30

編輯/何志斌