應用口腔黏膜炎卷管游離移植修復尿道下裂的圍手術期護理

王世妍　趙軍霞　劉寶芹　齊鳳美

[摘要]目的：探討應用口腔黏膜炎卷管游離移植修復尿道下裂的圍手術期護理經驗。方法：2007年1月～2012年1月應用口腔黏膜炎卷管游離移植修復尿道下裂患者68例患者。年齡5～27歲，平均年齡12歲。表現為不同類型的尿道下裂畸形，均采用矯直陰莖后，應用口腔黏膜炎卷管游離移植預制缺損段尿道，二期進行吻接，同時應用以陰囊動脈為蒂的陰囊筋膜皮瓣覆蓋創面進行修復，圍手術期給予心理方面和口腔、會陰手術區的對癥護理。結果：術后68例均愈合良好，術后并發尿瘺4例，黏膜炎成活66例（97%）。結論：應用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復尿道下裂成功率較高，并發癥少，術后陰莖外觀好，術后嚴密觀察的護理措施是保障手術成功的重要因素。

[關鍵詞]先天性尿道下裂；口腔黏膜炎；移植；護理

[中圖分類號]R473[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-

尿道下裂是常見的男性泌尿系統先天性畸形，往往會給患者帶來沉重的心理負擔。目前修復尿道下裂的方法臨床報道很多，其中大量文獻證明口腔黏膜炎游離移植是修復尿道下裂的理想的自體組織材料[1-4]。口腔黏膜炎作為修復尿道下裂的尿道再造材料，具有游離移植后成活良好、所形成的尿道柔韌、黏膜炎不攣縮、抗尿液浸漬力及術后并發癥低等優點[4-5]。2007年1月～2012年1月我院收治先天性尿道下裂患者68例，均采用應用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復，取得較好效果，現將圍手術期護理體會報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共68例，均為男性，年齡5～27歲，平均年齡12歲，均診斷為先天性尿道下裂。其中陰莖、陰囊型43例，陰囊型25例。所有患者均有不同程度的陰莖下曲畸形。51例為之前外院手術失敗者，其余病例均未曾行手術治療。所有病例均行口腔黏膜炎卷管游離移植分二期修復，術后外觀及效果滿意，均無張口受限及其他口腔功能障礙。術后68例均愈合良好，術后并發尿瘺4例，4例尿瘺患者行尿瘺修復后效果滿意。

1.2 手術方法：手術分兩期，均在全麻下施行，一期手術分為取口腔黏膜炎組和矯直陰莖、部分尿道再造組進行手術，二期施行尿道吻接術。

1.2.1一期取口腔黏膜炎、陰莖矯直、部分尿道再造術：①取口腔黏膜炎組：1：10萬腎上腺素鹽水局部浸潤注射后，沿腮腺導管開口下0.5cm標志線切開達黏膜炎下層，按尿道缺損面積沿頰肌表面切取3cm×0.5cm～5cm×1.5cm長方形黏膜炎，創面雙極電凝止血，傷口用3-0絲線縫合，將切取的黏膜炎修剪后備用。將干紗布縫卷成直徑1cm，長8cm的紗布卷，外裹油綢，將兩條口腔黏膜炎創面朝外縫卷于紗布卷上形成管狀黏膜炎卷；②陰莖矯直部分尿道再造組：切開陰莖腹側皮膚，切除陰莖腹側的纖維條索組織，后推原尿道外口，充分矯直陰莖，測量所需修復的尿道長度。切開龜頭，沿陰莖腹側海綿體表面潛行分離隧道，將管狀黏膜炎卷導入隧道，兩端黏膜炎分別與龜頭和陰莖白膜、陰莖腹側皮膚縫合并打包加壓包扎，形成預制尿道。原尿道放置Foley's導尿管。

1.2.2 二期尿道吻接術：半年后行尿道吻接術，沿原尿道口和預制尿道近端作梭形切口形成向內翻轉皮瓣卷成尿道吻接兩端，設計并分離兩側以陰囊動脈為蒂的Z形陰囊筋膜皮瓣交錯縫合覆蓋創面。尿道內插入Foley's尿管，膀胱造瘺，陰莖陰囊區用敷料適當加壓包扎固定。

1.3 術后處理：一期術后10天拆線，拆除黏膜炎表面包扎，拔除紗布卷和導尿管，開始自行排尿，同時預制尿道放置硅膠尿管留置1月防止尿道再狹窄。二期手術后1周開始間斷夾閉造瘺管，鍛煉自行排尿。術后10天拆線，拔除造瘺管和尿管。

2 結果

本組患者均I期愈合。術后并發尿瘺4例，黏膜炎成活66例（97%），4例尿瘺患者術后行尿瘺修補術，5例黏膜炎壞死患者術后一年再次行口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復，術后均恢復良好。患者術后陰莖外形好，排尿通暢。68例患者均獲隨訪6月～2年，平均隨訪時間1年。患者無尿道狹窄發生，無張口困難，尿道通暢，黏膜炎成活良好。

3 護理對策

3.1術前護理

3.1.1術前指導：向患者及家屬普及尿道下裂的醫療護理知識，使其對疾病有正確認識和對手術效果有正確的期待，對手術后可能出現的并發癥做好心理準備，了解術后應該注意的事項，同時給予心理疏導，提供手術的成功病例，消除焦慮心理，鼓勵患兒樹立戰勝疾病的信心，以積極的態度配合手術，并讓家屬共同配合治療。

3.1.2 皮膚及飲食護理：入院當天開始每日給予患兒0.1%洗必泰溶液清洗會陰部，應特別注意陰囊皮膚皺褶及包皮內清洗，避免過度擦拭引起皮膚擦傷。術區備皮，檢查皮膚有無炎癥、潰爛，如有則需治療痊愈后方可手術。術前應給予高熱量、高蛋白質低渣飲食，術前1天進流質飲食并清潔灌腸，防止術后早期排便污染切口。術前1天應餐后飲用清水，并用0.02%醋酸氯已定液漱口清潔口腔，以備口腔黏膜炎采取術區。

3.2 術后護理

3.2.1體位及尿管護理：麻醉未清醒前，給予去枕平臥、頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。術后應臥床1周，使用支被架避免傷口受壓或被子壓迫尿道支架引起疼痛，指導患兒在床上活動，以促進胃腸蠕動。

3.2.2 口腔及會陰護理：口腔黏膜炎再造尿道患者術后易黏膜炎水腫引起繼發出血，應囑患者術后避免刷牙，避免熱飲及粗糙過硬的食物，每次進食后要用0.02%醋酸氯已定液漱口清潔口腔，術后密切觀察口腔及會陰切口，傷口敷料有無滲出，龜頭血運是否良好，如切口出現出血，敷料滲血滲尿，龜頭顏色發紫，蒼白腫脹等均應及時通知醫生處理。二期手術后拔除造瘺管前指導患兒進行排尿體位訓練。指導患兒采用半坐臥位-半蹲位-直立位練習排尿，直至適應正常的排尿姿勢，護士在旁協助并認真觀察尿線變化，如排尿不暢，尿線中斷或是出現尿瘺應及時通知醫生。

3.2.3疼痛及飲食護理：術后應防止因各種疼痛引起患者躁動，導致傷口出血裂開、敷料脫落、尿管脫出等并發癥發生。輕度疼痛可通過如聽音樂、玩玩具等方式分散轉移患者的注意力，疼痛劇烈者可給予鎮靜鎮痛藥減輕痛苦，由于陰莖充血勃起而致的生理性疼痛，則口服乙底酚每晚1次。術后保持導尿管通暢，調節導尿管位置，解除膀胱頸痙攣，解除便秘，避免腹壓過高引起會陰區疼痛。術后3天內進無渣流質飲食，要求高營養、高熱量、高蛋白、低纖維素。避免熱飲和粗糙飲食以防刺激口腔黏膜炎采取術區引起口腔出血。要鼓勵患者多飲水，每日飲水不低于1000ml，以利維持體內水、電解質平衡及稀釋尿液，清洗尿道。

3.2.4 心理護理：由于生殖器的畸形功能障礙及排尿形態與其他正常兒童的區別會使患兒及父母產生沉重的精神壓力。同時小兒自制力、耐受力較差可能會因創傷及術區疼痛、尿道留置支架的不適感出現不配合治療的情況。因此要針對此類特點與患兒及家屬建立良好互信的的醫護關系，主動與其交流，給予人性化服務和語言關心。對家屬和患兒給予心理疏導，幫助他們消除焦慮、抑郁等不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，促進早期痊愈。

3.2.5 出院指導：出院時應幫助患兒及家長樹立治愈疾病的信心，理解并理性對待一期手術可能出現預制尿道黏膜炎壞死、二期手術尿瘺等手術并發癥，加強家庭護理并指導其正確護理預制尿道留置的支架。飲食方面指導患兒及家屬出院后3個月內患者進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，避免大便秘結，避免增加腹壓，同時注意多飲水。生活方面要穿寬松、柔軟的衣褲，避免辛辣刺激食物。會陰護理囑其注意觀察尿液的顏色、性質，尿線粗細的變化，如尿線逐漸變細，并出現排尿困難，尿路中斷，漏尿或血、膿性尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，應及時聯系主診醫師或及時回院診治。3個月內避免騎跨運動如騎自行車等。保持會陰部清潔，尤其注意清洗冠狀溝及陰莖陰囊交界等皮膚皺褶處的皮膚污垢。一期術后1月返院拔除支架并定期返院門診復查。

4 討論

尿道下裂是常見的先天性泌尿生殖系統疾病，往往給患者及其家屬帶來沉重的心理負擔，可以導致患者出現自我認知和自信心不足，抑郁，焦慮，甚至出現自殺傾向等[6]。目前治療尿道下裂手術方式復雜，并發癥較多。應用口腔黏膜炎修復尿道下裂目前已被證實是較為理想的手術方法[1-2， 4-5，7]。與之相應的及時有效、安全的護理干預亦是減少術后并發癥發生的重要措施[8-9]。由于不同年齡段的尿道下裂患者出現不同的心理行為[10]，筆者認為針對不同年齡段的尿道下裂患者，應對其不同的心理特征給予相應的心理護理，減輕其焦慮、抑郁的心理壓力。對于患兒應該給予鼓勵和關愛，幫助其建立戰勝疾病的信息。針對成人尿道下裂的患者存在較高的焦慮性、幻想性和敏感性，而恃強性低的人格特征[11]，對于成人應給予相應心理疏導，解除其焦慮敏感的心理。

吳小君，李霞等[12-13]報道，有效的護理能夠減少尿道下裂修復術后尿道狹窄、尿瘺等并發癥的發生率。筆者認為針對口腔黏膜炎修復尿道下裂的術式特點，圍手術期應重點加強對口腔護理、會陰部護理。術后密切觀察口腔傷口加強口腔護理，做好會陰切口護理、管道護理，體位及活動、排尿的觀察與護理等，出院時給予科學細致的出院指導。以上方法可以有效降低應用口腔黏膜炎修復尿道下裂手術的并發癥的發生率，可保證治療效果，提高患者術后生活質量。

綜上所述，筆者認為應用口腔黏膜炎卷管游離移植分期修復尿道下裂成功率較高，并發癥少，術后陰莖外觀好，同時術后嚴密觀察的護理措施護理是保障手術成功的重要因素。

[參考文獻]

[1]李養群，李森愷，劉曉吉，等. 口腔黏膜炎卷管分期修復幼兒期先天性尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2011，27（1）：4-7.

[2]李養群，李森愷，唐勇，等. 口腔黏膜炎管及陰囊皮瓣分期修復成年人嚴重型尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2009，（2）：101-103.

[3]范巨峰，李森愷，李養群，等. 不同組織材料再造尿道的遠期對比觀察[J]. 中華整形外科雜志，2008，24（1）：36-38.

[4]汪灝，李森愷，楊明勇，等. 口腔黏膜炎預植分期再造尿道修復復雜型尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2005，21（5）：360-363.

[5]茅原申，惟靖. 口腔黏膜炎補片在尿道下裂治療中的應用[J]. 中華小兒外科雜志，2010，（1）：60-62.

[6]梁英，李春艷. 尿道下裂圍手術期護理進展[J]. 中華現代護理雜志，2007，（22）：2139-2140.

[7]趙明權，張剛，梁杰，等. 頰黏膜炎在修復尿道下裂應用中的探討[J]. 中國美容醫學，2009，18（10）：1416-1418.

[8]吳萍鳳，陳小蓮，劉曉姝，等. 綜合護理干預對尿道下裂術后患兒尿瘺發生的影響[J]. 護理學報，2011，（18）：34-36.

[9]匡咪娜.口腔黏膜炎游離移植尿道再造術患者的圍術期護理[J]. 護理學雜志：外科版，2010，（10）：24-25.

[10]王焱. 不同年齡段尿道下裂患者的心理特點及護理[J]. 中國美容醫學，2010，19（10）：1553-1554.

[11]張慧賢，胡志紅，王大方. 成人尿道下裂患者的人格特征分析[J]. 中國美容醫學，2011，20（9）：1375-1376.

[12]吳小君，何華英，木海鷗. 尿道下裂術后尿道狹窄的原因分新及護理對策[J]. 中國實用護理雜志：上旬版，2011，27（1）：37-38.

[13]李霞. 42例尿道下裂術后尿道皮膚瘺的預防及護理干預[J]. 中華現代護理學雜志，2008，5（10）：895-896.

[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-08-16

編輯/賀艷梅