醫(yī)改的突破

吳旭堯

新出臺的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》成為患大病人群的又一福音。

今年8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出大病保險將對一小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷，實際報銷比例不低于50%，盡量避免“一人得大病，全家陷困境”。消息一經傳出便受到了全社會的廣泛關注，特別是對那些患有大病，經過基本醫(yī)保初次報銷后依然無力醫(yī)治的家庭的確是一個福音。

10年前的改革拉開了中國醫(yī)療體制改革的大幕。從2003年開始，非典型性肺炎事件暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)。2005年，國務院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。2006年6月，國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改；9月，16個部委組成的醫(yī)改協(xié)調小組成立；10月，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學習時強調建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責任。2007年，醫(yī)改協(xié)調小組委托包括北京大學、世界衛(wèi)生組織等在內的多家海內外機構提交、討論醫(yī)改方案。2008年，溫家寶總理在4月與9月兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會，向社會征求意見，10月，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。2009年1月21日，國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009——2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

審視10年的醫(yī)改之路，“基本”兩個字貫穿始終：建設基本醫(yī)療保障體系、建立基本醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點。

有爭議的10年似乎在瞬息間就已匆匆滑過，但這其中留下的是越來愈多的“惠民”政策。中國的醫(yī)改不同于世界上任何一個國家的醫(yī)改，由于它肩負著兼顧這13億人的看病問題，因此從一開始就已注定它將是艱難而又曲折的漫長過程。

13億的95%

醫(yī)改的目標是什么？就是讓人人看得起病，醫(yī)保體系的建立就是解決這個問題。自2009年新醫(yī)改方案提出后，中國全民基本醫(yī)療保障的覆蓋范圍不斷擴大，截止去年底，全國有13億4700萬人口納入到基本醫(yī)療保障體系，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2.52億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2.21億人，新農合8.32億人，覆蓋率已經超過95%。

“新農合”是十年改革中最大的亮點。中國有8億農民，在農村看不起病的現(xiàn)象已存在多年并十分普遍，而不解決好農民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設小康社會的目標。在這樣的背景下，2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”，資金由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資解決。至此，在中國農村建立一套醫(yī)療保障體制的嘗試再一次起步。

從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農民補助每年不低于人均10元。這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。也是中國兩千年來，農民破天荒第一次獲得了最基本的醫(yī)療保障。

2011年，政府對新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。而從2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。

新型農村合作醫(yī)療制度在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈

2012年9月1日，繼北京友誼醫(yī)院開展“醫(yī)藥分開”后，北京第二家大型公立醫(yī)院——北京朝陽醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點正式啟動，該院上千種藥品全部實施進價銷售。據(jù)了解，新藥價以及和過去舊藥價對比，降價幅度在10%到15%之間。既醫(yī)藥分開的試點，9月9日，北京市衛(wèi)生局局長方來英還表示，北京將探索建立聯(lián)合招標和價格談判機制，努力擠出不合理的價格水分。

為何要醫(yī)藥分開？因為只有通過醫(yī)藥分開，鏟除以藥養(yǎng)醫(yī)的基礎，讓公立醫(yī)院不再逐利而回歸公益性，才有助于解決老百姓“看病貴、看病難”的這一頑疾。

2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式公布，其中，醫(yī)藥分開是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內容之一，就是為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀而出臺的重要舉措。有業(yè)內人士曾表示，這戳到了“看病難、看病貴”的痛處。

醫(yī)藥分開是公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”。多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直被認為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。中國自1954年開始實施“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是對公立醫(yī)院用藥實行順加15%的差價率作價的補償機制。改革開放以后，公立醫(yī)院的運營、發(fā)展費用很大程度上靠藥品加成解決，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴程度逐步增強，一定程度上刺激公立醫(yī)院和醫(yī)務人員多用藥、用高價藥。

但需要清醒地認識到，“醫(yī)藥分開”雖然是解決“看病貴”的重要一步，絕對不是一蹴而就的“靈丹妙藥”。要基本消除“看病貴”的問題，還需要相關部門采取一系列的配套措施。河南省衛(wèi)生廳廳長劉學周說：“醫(yī)藥分開、取消藥品加成，甩掉了背在醫(yī)務人員身上的‘黑鍋。但要真正將藥價降下來，政府在流通環(huán)節(jié)監(jiān)管上大有可為。”

大病保險：解決貧病問題

我國醫(yī)保的覆蓋率已經達到了95%以上，老百姓看病、就醫(yī)有了基本保障，雖然政策范圍內的報銷比例也在不斷提高。已經達到70%左右，但是，對很多老百姓（尤其是對農村人口、無業(yè)人員）來說還是相當困難，特別是一些重大疾病治療藥物不在報銷范圍內，所以，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在現(xiàn)階段仍然比較突出。

錢只有那么多，是給2000個人看感冒，還是給20個人看大病，這是個問題。

2012年8月30日，六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，大病保險終于成為全民醫(yī)保體系中新設計的一類補充保險。國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，比較突出的問題是患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。而城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的就是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

此外，“大病保險”中的一大亮點是：大病保險補償實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，今后還將逐步提高大病報銷比例。也就是說，個人不用再額外繳費，并且原則上醫(yī)療費用越高報銷越多。

大病醫(yī)保也結合我國自身特性，采用政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。下一階段，如何確定各地的保費，讓老百姓交得起，同時更讓百姓的大病費用得到保障，也要兼顧保險公司的盈利，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。