非剝脫性點陣激光聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療激光術后點狀白斑1例

楊鵬　麥躍　孫林潮　李娟

近年來，Q開關1064nm Nd：YAG激光以大光斑、小能量、重復頻率，多次治療黃褐斑的方式盛行，雖取得一定療效，但國內外陸續報道此方法導致激光術后出現持久性點狀白斑并發癥 ，對和諧醫患關系造成不利影響。筆者嘗試使用非剝脫性點陣激光聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光修復治療激光術后點狀白斑1例，收到良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

某女，38歲，因面部褐色斑疹于2008年3月23日就診，專科檢查：顏面顴部及頰部可見蝴蝶型黃褐色斑片，大小不一，邊緣清楚，無自覺癥狀，病程2年。于就診當日采用Q開關1064nmNd：YAG激光儀（美國HOYA-ConBio 公司生產Medlite C6）進行治療，光斑直徑6mm，能量2.4～2.8J/cm2，頻率10 Hz。間隔1周治療1次，15次治療后患者斑區出現點狀白斑（見圖1）。停止治療，半年后復診，白斑未見消退。

2治療方法

治療前，簽訂知情同意書，每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區進行拍照并存檔，以便復診時評估療效。一般無需麻醉，清潔治療部位。患者和醫生均戴好護目鏡后，應用Laser Genesis激光（CoolGlide Vantage cutera xeoTM，USA）治療。Xeo Platform工作平臺，波長1064nm，光斑大小3、5、7、10 mm，頻率1～10Hz，能量輸出1～300J/cm2，脈沖寬度0.1～100ms。參數為：光斑5mm，脈寬0.3～0.4ms，能量12～15J/cm2，頻率7～10Hz。治療頭應垂直皮膚表面，距離2～3cm，均勻地掃描斑區，掃描次數為6～7次，以激光照射后黃褐斑皮膚變紅為有效反應。3周后使用StarLuxTM500 System點陣激光（美國Palomar公司生產）治療，波長1 540nm，參數為15mm輸出光斑頭，脈寬15ms，一般從較低能量4～5mJ/mb開始，根據治療反應可調高至6～7mJ/mb，治療頭應緊貼皮損，光斑間重疊10%～20%，掃描次數為5～6次，通常以皮損處微紅為宜。治療后反應強烈者即予冰袋冷敷，一般不需外用藥物。4 周后再進行Laser Genesis激光治療，依次類推，兩種儀器共進行10次治療。

3結果

10次治療后點狀白斑基本消退，膚色均勻，同時黃褐斑也得到很大改善（見圖2）。

4討論

激光術后持久性點狀白斑與以往的炎癥后色素脫失、單次激光能量過大、激光表皮剝脫造成的色素減退在臨床表現上不同，雖然確切發病機制還不能完全闡述清楚，但是有學者通過皮膚活檢推測可能的機制是因為光毒性誘發導致色素細胞數目減少和功能受損，同時也考慮為Q開關激光對皮膚微血管造成的損傷引起。由于血紅蛋白也是1064nm這個波段的靶目標，通過熱效應會造成微血管的損傷并且會相應減少對真皮乳頭層的血供，也會導致色素細胞的功能受損。我們通過長脈寬1064nm Nd：YAG激光刺激位于沿毛干周圍處于休眠狀態的黑素細胞活化，高能量是破壞黑素細胞的能力，而低能量密度，脈沖持續時間長是能夠深入滲透到毛囊刺激黑素細胞不造成傷害，達到治療目的。

點陣激光根據局灶性光熱作用原理，可在皮膚上產生一系列柱形結構的微小熱損傷區，稱微治療區或微熱損傷區（microscopic treatment zones，或microthermal zones，MTZ），這些MTZ被未治療處理的組織所包圍，限制了損傷的治療區并為角質化細胞遷移修復縮短路徑，導致表皮修復和表皮再植在24h內快速發生。理論上，隨著周圍組織表皮細胞的移行重新群體化這個新組織，結果導致整體黑素增加，依此原理可以治療色素減少性皮膚病。同時點陣激光造成的這種熱損傷啟動機體程序化的創傷愈合過程，繼而引起一連串的皮膚生化反應，促進局部的毛細血管增生，增加了對真皮乳頭層的血供，也同樣促進了色素細胞的生成。觀察我科使用非剝脫點陣激光聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療激光術后點狀白斑1例，療效確切，證實了這一機制的可能性，可作為臨床推廣。

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[收稿日期]2012-06-20[修回日期]2012-09-07

編輯/李陽利