小兒鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術的護理

趙金英

尿道下裂是小兒泌尿系最常見的先天畸形，約占出生活產男嬰的0.8%～8.2%，近年發病率有上升趨勢[1]。我科自2006年～2012年共做鑲嵌式口腔黏膜尿道成形術54例，針對患兒年齡小，不易溝通和手術部位接近肛門易于感染的特殊性制定了一套有針對性的優質護理方案。通過改進護理方法，術后并發癥明顯減少，手術成功率提高，取得了較好的效果，現將護理體會報道如下。

1臨床資料

本組54例患者，年齡5個月～12歲，平均年齡7歲。手術成功50例（92.6%），初次手術病例33例，尿道板寬度小于5mm發生尿瘺6例，尿道狹窄1例。再次手術病例21例，包括尿道口未達陰莖頭部18例，尿道狹窄33例，多發尿道3例，尿道憩室7例，病例一期尿道伸直預置尿道板13例，遠端47例，近端11例。

2護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理及健康教育：本組患者為小兒，存在自制力差，耐受力差，對手術的創傷敏感，尿道內置管的不適應，不能主動配合治療和護理，家長對相關知識缺乏。針對以上問題應給患兒創造一個舒適的治療環境，積極主動和患兒接觸，由專人進行護理，以親切的語言、和諧的態度消除陌生感，并通過玩玩具、繪畫、看電視、講故事等滿足患兒的興趣和愛好，盡快建立良好的感情。加強對家長的心理指導及相關知識的宣教，以便得到他們的重視、理解及配合。

2.1.2皮膚準備：患兒入院時尿道口周圍皮膚常伴有紅腫及尿疹，由于該處皮膚正好位于手術區，如處理不當，對術后的傷口愈合恢復將產生不利的影響，盡量減少該處皮膚的細菌量，可為手術創造良好的條件。①患兒入院后即檢查會陰部及尿道口周圍的皮膚情況，若發現皮膚紅腫或尿疹，即為患兒準備一定量的消毒棉球，于患兒排尿后拭凈尿道口周的皮膚；②術前1～2天每天用溫開水加肥皂清洗會陰部1次，對包皮長者要翻轉清洗，并用1∶2的聚維酮碘液坐浴會陰部10min，1ml聚維酮碘液用注射器由原尿道口內注入后尿道（再次手術的均為尿瘺，也分別以聚維酮碘液由成形后的尿道口及瘺口注入）。保持室內溫度適宜，避免患兒受涼，動作輕柔，避免損傷尿道口，對小兒不配合，可待熟睡后操作。術前晚用肥皂水清洗手術部位的皮膚；③囑家屬給患兒著干凈柔軟的棉布褲，室內保持通風，避免潮熱。

2.1.3 腸道準備：鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術，在麻醉狀態下肛門括約肌松弛，使得已積存于直腸內的糞便排出，術中污染術區，或手術后過早排便也會污染傷口敷料，使手術傷口被污染，導致手術失敗。因此，腸道的準備是非常必要的，術前3天開始進無渣飲食，術前1天進流質飲食，手術前禁食10～12h，禁飲6～8h。術前晚上、術晨用溫鹽水清潔灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1生命體征的監測：全麻的患者回病房后由專人監護，去枕平臥頭偏向一側，給與氧氣吸入，以免嘔吐物吸入呼吸道發生窒息，連續監測心率、血壓、血氧飽和度和體溫直至病情穩定。

2.2.2感染是引起術后組織瓣壞死和尿瘺等并發癥的重要原因之一[2-3]，所以術后預防感染尤為重要，保持術區敷料完整清潔干燥松緊度適宜，如有滲血或尿液浸濕敷料應及時更換。術后按醫囑用擴血管藥和抗凝藥，以改進局部血運促進皮瓣成活。遵醫囑應用抗生素藥物預防感染，手術Ⅰ期未愈合者，半年后再行鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術修補術[4]。

2.2.3引流管的護理：術后患者留有尿道支架管、造瘺管，目的是起到支撐和引流尿液的作用，減少術后尿道內積液，防止感染。①準確記錄引流液的量、顏色及性質，引流管應留有足夠的長度，防止變換體位時因牽拉過度而使引流管脫落；②妥善固定引流管，保持通暢。避免扭曲、打折、受壓，定時由近端向遠端擠壓引流管，防止血塊堵塞。如有堵塞及時沖洗，以免尿液由新尿道排出影響傷口愈合或發生尿瘺，術后尿瘺是常見并發癥，發生率與重建尿道長度有關；③在嚴格無菌操作下每日沖洗尿管，指導患者多飲水，保持尿量在2 000ml以上，每日尿道外口2次，防止泌尿系感染。每日更換引流袋，引流袋不能高于造瘺口，防止逆行感染；④尿道支架尿管一般留置2～3周。

2.2.4 疼痛護理：手術創傷、留置導尿管、支架管等刺激膀胱頸、三角區及后尿道造成膀胱痙攣引起疼痛，特別是小兒忍耐力差，故術后采用講故事、看電視或玩玩具等方法分散其注意力，以順利度過手術期，穩定患兒情緒，因恐懼、哭鬧、躁動均會造成腹壓增加，使尿液由新尿道流出而導致手術失敗。對極不合作者或疼痛較重者適當應用止痛劑或靜脈應用止痛泵，同時應用抑制膀胱痙攣的藥物。

2.2.5 飲食護理：手術后肛門排氣后可進流質飲食，直到傷口愈合可改為半流質飲食至普食。其目的是為了減少糞便形成，避免因術后排便用力使傷口裂開和糞便污染傷口造成感染。

2.2.6排尿護理：膀胱造瘺管拔除后當患兒有尿意時應指導患兒進行排尿體位訓練：①半臥位：患兒取半臥位，臀部墊護墊，護士站在患者一側，用手托起陰莖協助排尿；②半蹲位到直立位：護士協助患兒排尿，站在患兒身后，抱住患兒，呈半蹲位，逐漸過度到直立位排尿，直到適應正常的排尿方式。正確的排尿指導可避免尿液污染切口，最大限度地減輕患兒身心痛苦。

3出院指導

由于大部分為患兒，出院后在半年至1年內避免劇烈活動，防止重力對陰莖的擠壓、撞擊、摩擦，避免損傷已愈合成形的尿道，防止咳漱、腹內壓增高等因素造成尿瘺。多飲水，不要憋尿，觀察：其尿流粗細、排尿時間、尿流率監測。常規進行術前術后尿流率測定，多數患者具有正常尿流率曲線，但也有患兒術后尿流曲線呈平山丘狀無明顯高峰，采取尿道擴張[5]。

4結論

鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術患者多為兒童，術前做好患兒及家屬溝通指導、心理護理、皮膚護理、會陰部及胃腸道清潔的準備，術后加強基礎護理，特別是預防切口感染等并發癥發生等是手術成功的關鍵。尿道板切開后鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術治療尿道下裂具有成功率高、整形效果好，對外觀、功能無影響等優點[6]。尿道下裂修復后不但外觀美觀，陰莖能伸直，能站立排尿，而且排尿時無痛、無障礙，可自主隨意進行，從而提高生活質量。

[參考文獻]

[1]劉國昌，耿進妹.尿道下裂手術的遠期效果[J].中華小兒外科雜志，2004，25（7）：282-283.

[2]陳順治，杜宇英，王志平，等.尿道下列術后尿瘺原因分析[J].浙江預防醫學，2005，17（11）：71-72.

[3]劉峰，徐月敏，喬勇，等.影響口腔黏膜尿道成形治療復雜尿道狹窄的相關因素[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（1）：40-42.

[4]劉毅東，平萍，茅原申，等.預置“尿道術后”的分期手術治療嚴重尿道下裂[J].中華小兒外科雜志，2010，31：429-431.

[5]張小明，何恢緒，胡衛列，等.尿道下列術后尿道狹窄的處理[J].中華泌尿外科雜志，2008，29：385-388.

[6]劉義東，莊利愷，平萍，等. 鑲嵌式口腔黏膜尿道成形術治療尿道下裂的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（11）：744-745.

[收稿日期]2012-04-09[修回日期]2012-07-20

編輯/賀艷梅