牙槽嵴裂植骨失敗因素的探討

柳新華　張新華　侯春林　侯偉　馬雪芳

[摘要]目的：探討可能的導致牙槽嵴裂植骨失敗的有關因素。方法：對217例病例進行臨床研究，分析植骨年齡、裂隙類型以及操作方式與植骨手術成功的關系。結果：大齡患者植骨失敗率顯著高于9～11歲患者，雙側牙槽嵴裂失敗率高于單側，單側完全性裂失敗率高于不完全性裂和隱裂。結論：植骨年齡、裂隙類型以及操作方式是影響植骨手術成功與否的幾個關鍵因素。雙側裂隙軟組織嚴重缺乏者，可考慮先行一側牙槽嵴裂骨移植術，待植入骨生長穩定后，再行另一側植骨，手術操作動作須熟練、力度要準確，無張力嚴密縫合，減少手術創傷、植骨量要適度。

[關鍵詞]牙槽裂；髂骨；植骨

[中圖分類號]R782[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）08-1376-02

牙槽嵴裂修復的主要目的在于通過植骨消除牙槽骨的骨質缺損，封閉口、鼻瘺軟組織裂隙，恢復裂隙兩側牙弓骨段的連續性和完整性，促進尖牙正常萌出，為正畸治療奠定基礎，同時支撐良好的裂隙側鼻翼基底形態[1]。牙槽嵴裂植骨修復手術起于20世紀中葉，但由于認識和實踐經驗的不足，直到20世紀70年代初才出現了真正意義上的牙槽嵴裂植骨術[2-3]。雖然如此，由于受多種因素的影響，牙槽嵴裂植骨長期以來處于停步不前的狀態，直到21世紀初才開始逐步在我國各級醫院開展起來。目前，在唇腭裂的序列治療中，牙槽嵴裂手術的失敗率相對較高，本文旨在通過對2004年以來牙槽嵴裂植骨修復手術19例失敗病例原因進行分析，力圖找到適合的有助于牙槽嵴裂成功的手術方法。

1材料和方法

1.1病例來源：2004年3月～2011年12月牙槽嵴裂植骨病例共計217例（男155例，女62例），年齡9～23歲，平均14.7歲；單側牙槽嵴裂192例，包括完全裂128例，不完全裂51例，牙槽嵴粘膜下裂12例；雙側15例，均為完全裂。

1.2 手術方法：均采用經口腔氣管插管全身麻醉，切開前先局部浸潤0.5%的利多卡因注射液，內含1:80 000的鹽酸腎上腺素注射液，沿裂隙緣切開直達骨面，然后自裂隙向兩側沿牙齦緣及牙齦乳頭切開，并根據裂隙大小在切口的遠中做松弛切口。自切口邊緣行骨膜下剝離，形成唇頰粘骨膜瓣，在鼻底處銳分離粘膜下組織，形成鼻底粘膜瓣，剝離腭粘骨膜瓣，剪斷與鼻底粘連的結締組織后，裂隙的腭側面、鼻底、口腔側完全分開，關閉腭側面及鼻底，形成植骨床，植入髂松質骨，減張后關閉口腔側創口。

所有病例均由髂骨取骨，將髂前上嵴內側皮膚用力向中線方向按壓，沿髂前上嵴體表投影標記切口線，切開皮膚、皮下組織后，電刀沿髂前上嵴頂切開骨膜及肌肉附著，骨鑿鑿開髂嵴，刮取內側的松質骨塊，去骨完畢后，創口處骨蠟止血，分層間斷縫合，關閉創口。

2結果

失敗病例19例，失敗率8.75%，其中單側17例，雙側2例；單側牙槽嵴完全裂16例，不完全裂1例，其中創口裂開4例（齦頰部裂隙緣創口裂開2例，鼻底創口裂開1例，腭部創口裂開1例）；術后感染7例，均發生于手術7天以后，創口經久不愈，最后死骨暴露，逐漸自牙槽裂隙排出，其中1例病例術后第8天出現感染，每日以3%過氧化氫液和0.9%生理鹽水沖洗換藥，術后第57天死骨全部排出后傷口愈合。術后隨訪6個月～3年，1年內隨訪率67.4%，術后隨訪采用拍攝前牙咬合片觀察牙槽嵴高度評價手術效果，結果8例骨吸收，其余198例效果滿意。

3討論

牙槽嵴裂植骨術是唇腭裂序列治療的重要環節，它對增加上頜骨的穩定性，重建牙弓的完整性，關閉口鼻瘺，改善裂隙鼻翼基底高度起著關鍵作用。影響植骨成功的因素可能有：

3.1植骨年齡的選擇：關于牙槽嵴裂植骨手術的具體年齡，各文獻報道不一，一直存在爭議。上頜骨寬度的發育主要在腭中縫，并且腭部寬度的增加主要在后部，上頜骨前部的寬度發育到6～7歲后即趨緩慢，10～11歲后發育幾乎停止[4]。因此7歲以后實行牙槽嵴裂植骨手術，對上頜骨的發育影響很小，10～11歲植骨，基本上不存在對上頜骨發育的負面影響。因此，國內外學者對于牙槽嵴裂植骨的時機已基本一致，即在恒牙列建立、面中1/3發育完成后；年齡9～11歲，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4時植骨最佳，在此時進行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術后發生植骨吸收、根外吸收等并發癥最少[1，4-7]。有文獻報道，大齡患者（＞15歲）由于尖牙萌出后手術視野操作有限、創口嚴密縫合困難程度增加、植骨區內缺乏尖牙萌出的刺激術后發生骨吸收常較明顯，因此大年齡患者植骨較尖牙萌出前植骨成功率低[8-9]，羅奕[2]等報道108例牙槽嵴裂植骨患者中發現年齡越小，手術成功率越高。本組失敗病例中，17例年齡大于16歲，20～23歲的有6例，2例分別為13歲和14歲，植骨年齡均已經超出9～12歲，與文獻報道相符。

3.2 裂隙類型：本組病例中，雙側15例，失敗2例，失敗率30%。單側192例，失敗17例，失敗率8.8%，其中單側牙槽嵴裂失敗16例，占到單側牙槽裂失敗病例的94.1%，從數據結果分析可以看出雙側較單側手術成功率低，單側中完全裂失敗率較其他類型失敗率高，并且占主要百分比，說明裂隙范圍越小的植骨成功率越高。分析原因可能為：雙側完全性牙槽嵴裂組織缺損較多，前頜骨與兩側牙槽骨常常存在高度的不一致，使得牙槽裂植骨手術形成良好植骨床的難度增加，軟組織關閉難度增加,術后前頜骨由于存在不同程度的可移動性，致使植入骨在相對不穩定的環境中愈合，使得移植骨易于吸收；單側牙槽嵴裂骨缺損較多，再加上植骨區牙齒的錯位、擁擠及畸形生長的影響導致制備骨床困難，腭部經常發生軟組織的內卷錯位，從而導致張力產生，骨組織暴露，感染、最終植骨失敗。因此有學者提出對于雙側裂隙軟組織嚴重缺乏者，可考慮先行一側牙槽嵴裂骨移植術，待植入骨生長穩定后,再行另一側植骨。對嚴重牙弓狹窄者，可通過術前正畸擴弓，使牙弓狀況得以改善[2]。

3.3 手術操作：手術操作是影響植骨效果的重要因素之一。包括：①手術操作方式：手術操作過程熟練和準確到位的、手術用時較短的、手術創傷小的，術后愈合則快；②手術操作的切口問題，必須以能夠充分顯露手術野，不隨便犧牲組織、無張力縫合為原則；③植入的骨量，過少過多均不宜。Kindelan[5]將植入骨成功的標準分為4級：①1級：植人骨高度在牙根的75%以上（良好）；②2級：植人骨高度為牙根的50%～75%（一般）；③3級：植人骨高度為牙根的25%～50%（較差）：④4級：植人骨高度在牙根的25%以下（失敗）。移植骨的成活率主要取決于能夠成活的骨細胞的百分比[10]。髂骨松質骨已經被大家所共識為良好的供骨源，在實際操作中，移植骨量應適當多于正常所需骨量，使手術后患側的鼻翼基底部稍高于健側。年齡過大的患者，由于移植的骼骨松質骨中骨細胞成活百分比下降，移植骨的吸收更加明顯，手術中需要的植骨量相對更多。本組病例均由同一術者操作，4例失敗病例中3例手術用時超過2h。創口處理出現問題4例，包括齦頰部裂隙緣創口裂開2例，鼻底創口裂開1例，腭部創口裂開1例，這些均和手術操作不當有關。8例骨吸收中有5例可能和植骨量不足有關。

導致牙槽嵴裂植骨失敗的其他因素還有很多，由于本病例樣本量有限，尚需進一步觀察研究。

[參考文獻]

[1]陳 誠，趙 宇.先天行牙槽突裂植骨術研究進展[J].安徽醫學，2010， 31(12)：1532-1534.

[2]王 鑫，羅 奕.牙槽嵴裂骨移植修復術后影響骨吸收因素的初步研究[J].中華口腔醫學雜志，2005，40(5)：373-375.

[3]習偉宏，邵益森，嚴俊峰，等.64層三維CT骨量預測在牙槽突裂植骨術中的應用[J].實用口腔醫學雜志，2011，27(5)：663-666.

[4]Takahashi T,Masayuki F,Yamaguchi T,et al.Use of endosseous implants for dental reconstruction of patients with grafted alveolar clefets [J].J Oral Maxillofac Surg,1997,55(3):575-576.

[5]Kindelan JD,Nashed RR,Bromige MR.Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients[J].Cleft Palate Craniofac J,1997,34(3):195-198.

[6]馬 蓮，羅 奕，王光和.唇腭裂的牙槽突裂植骨修復術[J].中華整形外科雜志，1996，12(3)：107-109.

[7]姜 群，傅 國，畢先燕，等.口腔修復膜與自體髂骨聯合移植在牙槽嵴裂植骨中的臨床觀察[J].口腔醫學研究，2010，26（1）：108-110.

[8]王鵬來，丁建蘭，周正國.不同年齡組牙槽嵴裂植骨術后牙槽嵴高度的臨床觀察[J].上海口腔醫學，2004，13(5)：433-434.

[9]陸 兵，封興華，李戍軍，等.影響唇腭裂患者牙槽嵴裂植骨成功因素的臨床研究[J].中國美容醫學，2003，12(6)：613-615.

[10]傅豫川.唇腭裂畸形的治療[M].武漢：湖北科學技術出版社，2002：103-120.

[收稿日期]2012-03-20 [修回日期]2012-04-24

編輯/何志斌