護理干預減少PICC在血液疾病應用中并發癥發生的研究

劉冬嬌

摘要PICC ( peripherally inserted central catheter) ，是一種新型的深靜脈置管技術，該法從周圍靜脈置入導管，使導管末端位于中心靜脈。該注射技術適用于需要長期靜脈輸液、腸外營養、腫瘤化療及老年病人的輸液。伴隨PICC的廣泛應用，其并發癥也隨之顯現出來，尤其是血液病患者在化療期間骨髓抑制期所導致的粒細胞低下易出現感染，此時護理干預在避免及處理并發癥上發揮重大的作用。

關鍵詞經外周靜脈穿刺中心靜脈置管PICC白血病化療血液腫瘤護理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A

PICC通過引導針經外周靜脈穿刺，將中心靜脈導管插入并使導管頂端置于上或下腔靜脈。該導管由硅膠材料制成，標明刻度，能放射顯影。該法留置時間長、安全，對患者血管影響甚微，能減輕患者疼感，降低護理工作。但是由于該法推廣不久，使用過程中出現并發癥。并發癥的預防及處理是護理工作者的重要研究內容，過去研究主要集中在置管的滑脫或移位、靜脈炎癥、導管堵塞、血栓形成、穿刺部位滲血及肢體腫脹、化療時易感期所出現的感染等。護理干預將對今后PICC的并發癥研究，以及如何預防并發癥的出現減輕病人的痛苦，并使PICC在白血病化療中起到最大的臨床功效具有現實應用意義。以“預防為主、治療為輔”，通過嚴密觀察以確保應用PICC在白血病化療中達到最大的臨床功效。

1 感染、機械性靜脈炎的發生機制及其護理干預

1.1 靜脈導管感染的發生機制與護理干預

導管感染外在表現為發熱，導管出口注射液滲出，穿刺點紅腫、刺痛。大多數感染是由于插管處皮膚細菌經皮下通道感染至導管腔處引起。此外，導管插入的刺激性導致患者血管出現無菌性炎癥。

腫瘤患者在化療一到兩周內自身免疫力下降，會造成PICC留管并發癥率增加。在進行該類疾病護理時，宜采取以下措施：（1）嚴格管理PICC置管；（2）規范全科護士導管維護操作規程；（3）選用合適敷料，確保敷料的透氣性以及粘性。①

1.2 機械性靜脈炎的發生機制及護理干預

PICC技術的穿刺鞘和導管對靜脈瓣、靜脈內膜的機械摩擦引發變態反應。②在針對機械性靜脈炎時需采取如下護理干預措施：（1）選擇彈性好、回流通暢合適靜脈部位進行穿刺；（2）采用藥物外敷以及物理輔助手段進行預防，對已經出現靜脈炎患者可采用活血通絡膏等治療；③（3）選用硅膠材質導管以減小機械性靜脈炎發生率。④

2 導管脫出或移位、導管堵塞的發生機制及護理干預

2.1 導管脫出或移位的主要原因及護理干預

導管脫出或移位的主要原因表現在導管敷貼固定不牢及病人日常行為中拉扯脫出。在置管后應對患者進行指導以及在更換敷貼時檢查導管深度。對于帶管出院的病人進行宣傳教育，并定期到正規醫院進行導管維護。為了避免此類情況的發生主要是取決于患者的密切配合以及護理的教育到位。

2.2 導管堵塞的發生原因、封管措施及護理干預

導管阻塞的發生可能是因為導管被物理性損傷、注射液遺留、導管沖刷不夠所致。在插管過程中若導管反折以及體位不當容易導致阻塞。在輸血或營養液后，未及時沖洗導管，會出現損害硅膠管以及物質沉淀。解決具體方法是：在病人一般情況良好時，肝素鈉稀釋液封管效果優于生理鹽水，大劑量優于小劑量。對于老年人及高凝狀態者，選用的肝素鈉稀釋液濃度要高。使用稀釋的肝素鈉溶液每次小于2000 U/ ml 封管是安全的，對凝血功能無明顯影響。隨著經濟條件的改善，可來福無針密閉接頭應用于PICC越來越廣泛，能夠顯著的降低PICC應用時的并發癥。可來福無針密閉接頭由于科學的設計，在推注完畢,注射器與可來福接頭分離時可自動產生瞬間正壓，將PICC管內液體向前推進，血液不能返流入管形成血栓。可來福無針密閉接頭與PICC連接即改良的PICC在封管時可以有效減少各項并發癥的發生機率，既方便了病人也減輕護理工作量，對長期接受化療的惡性腫瘤患者值得推廣。⑤

3 血栓形成的機制及護理干預

血栓形成主要與血流緩慢、血液高凝狀態及靜脈內膜損傷有關。通過肘部靜脈行PICC穿刺，血管內留置導管,可導致穿刺肢血流緩慢，同時在穿刺和送管過程中，可使靜脈內膜不同程度受損，從而導致靜脈血栓形成。導管的材料、導管直徑也與血栓形成相關。另外長期臥床、某些藥物的應用也會增加血栓形成的機率。對于血小板不低如CML早期凝血功能正常時可用低濃度肝素稀釋液沖管和封管，對排除凝血功能障礙及血液系統疾病的患者，可有效預防PICC置管期間血栓的發生。發現液體速度變慢時，及時用負壓溶栓并抽出液體，切勿用力將液體推入血管，以免造成栓子脫落進入體內，導致重要臟器栓塞。

4 穿刺部位滲血、肢體腫脹的發生機制及護理干預

可能與護士穿刺的技術不熟練有關，另外靜脈的選擇、影響凝血功能藥物的使用、患者本身的情況如凝血功能異常、壓迫時間過短、針頭過粗等都會發生滲血及肢體腫脹。護理干預首先應加強護士操作培訓，熟練的穿刺技術是減少并發癥的至關重要的一步。多數血液病病人有血小板異常情況，可在血小板計數及凝血功能檢查無異常表現時給予置管。置管后如應用化療藥物應定期復查血常規并加強觀察護理。若置管后針眼處滲血不止可用無菌紗布加壓止血，消毒穿刺部位導管時應輕柔，切忌牽拉導管。如血小板減少或凝血功能異常可考慮輸注血小板或者凝血因子，并且對癥治療。血小板極低時（低于09/L）應囑病人減少肘關節活動。穿刺當日還應囑患者抬高穿刺側肢體，避免受壓等。

5 結論

綜上所述，PICC置管并發癥的減少離不開護理干預的進展，近幾年隨著PICC在臨床上廣泛的應用，已摸索出一系列能夠有效預防和處理并發癥的方法。但是過于零亂，效果參差不齊。鑒于患有血液疾病的病人的特殊性，在血液疾病中減少PICC的并發癥尤為重要。可以在護理工作中，建立一個專業的PICC置管團隊，明確其護理工作的重要性。這個團隊可以經常通過培訓、會議學習來完善自己，并且制定一套行之有效的路徑來應對PICC置管及其并發癥的發生。相信在未來幾年的應用還會探索出更多護理干預方法，盡可能的減少PICC的應用中出現的各種問題。

注釋

①黃桂云,萬翠仙,梁虹等.血液腫瘤化療患者應用PICC的整體護理[J].昆明醫學院學報,2009(2):160-161.

②鄭春輝,王鳳,陳強譜.經外周穿刺置人中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志,2004.39(9):700-702.

③王蕓蕓,孫鵬飛,楊帆等.PICC致機械性靜脈炎的預防及護理研究綜述[J].中國醫藥指南,2009.7(18):59.

④趙潔.40例白血病患者PICC非計劃拔管原因分析與對策[J].中華護理雜志,2007.42(2):174.

⑤章春芝,薛志芳,任曉東等.PICC導管用于腫瘤化療患者的個性化封管[J].護士進修雜志,2009.24(8):729-730.