孩子有病 需用兒童專用藥

兒童處在生長發(fā)育期，各器官系統(tǒng)不斷發(fā)育變化，疾病譜也和成人存在很大差異，這使得兒童在用藥方面與成人比較存在很多差異，兒童有自己特殊的用藥需求。

兒童不是“小大人”

小兒的解剖、生理和生化功能，尤其是肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能與成人差異很大，因此其藥效學和藥代動力學具有自身的規(guī)律，小兒不同年齡階段發(fā)育的變化，對藥物的作用和給藥劑量有極大的影響。在用藥上，不能將小兒視為縮小的成人，小兒有其獨特的疾病類型、劑量范圍和發(fā)育階段的特征。

首先，小兒胃腸道處于發(fā)育階段，胃酸水平不足、pH值相對偏高、胃排空時間長及腸蠕動緩慢等，均可致藥物生物利用度改變，所以小兒藥物口服吸收率與成人不同。

其次，早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物穿透性高；整個兒童期相對于成人具有較大的皮膚灌注和表皮水化潛力，因此嬰幼兒以及兒童有較強的藥物透皮吸收能力。

還有，近年來，小兒吸入用藥逐年增加。這種給藥途徑的優(yōu)勢在于可直接將藥物送到作用部位并發(fā)揮局部作用，但其也具有全身作用。發(fā)育階段肺結(jié)構(gòu)及其換氣功能的變化極易影響肺內(nèi)給藥后藥物的沉積和隨之發(fā)生的全身吸收。

另外，血管內(nèi)給藥（靜脈給藥）為新生兒及嬰幼兒吸收最快、療效最可靠的給藥方法，在我國應用較為廣泛。值得注意的是，許多常用藥物的滲透壓較高，在短期內(nèi)注射可引起高滲血癥，對新生兒危害很大。其他還有肌內(nèi)注射給藥：新生兒骨骼肌血流量小，肌肉收縮無力影響藥物擴散，肌內(nèi)給藥的藥物吸收率較低。此外， 由于可致局部感染和硬結(jié)，所以新生兒最好不要肌內(nèi)給藥。直腸給藥：新生兒、小嬰兒直腸給藥可提高生物利用度，且比口服給藥起效快。但新生兒、小嬰兒卻不宜使用栓劑，因其直腸的蠕動收縮較成人快且幅度大，使用直腸內(nèi)給藥容易被逐出，從而減少藥物的吸收。

不同發(fā)育階段的兒童，其肝血流量供應、肝細胞對藥物的攝取以及藥物代謝酶的活性，均與成人有差異，而與發(fā)育有關(guān)的藥物代謝酶活性，是影響藥物生物轉(zhuǎn)化特異性的直接作用者。初生嬰兒，一些與藥物代謝有關(guān)的酶活性較低，致使藥物代謝消除速率減慢。隨著年齡的增長，代謝酶迅速發(fā)育，約在一歲時達到成人水平。

小兒腎臟重量與體重之比較成人大，新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎功能的成熟是一個動態(tài)的過程，開始于胎兒器官形成期，于兒童早期完成。不同年齡腎功能的顯著不同主要影響經(jīng)腎臟排泄的藥物的血漿清除率，腎功能差時，藥物排泄慢，可致血藥濃度增高。因此，應該根據(jù)腎功能建立適應不同年齡的給藥劑量計算方法。

兒童的疾病譜與成人存在差異

雖然很多成人的疾病逐漸呈現(xiàn)低齡化，例如高血壓、高脂血癥在兒童、青少年中患病率逐漸增高。但兒童仍有很多自己獨特的疾病，例如先天遺傳性疾病、注意缺陷多動障礙（俗稱“多動癥”）、早產(chǎn)兒非透明膜病等等，都僅見于兒童患兒。針對這些疾病的藥物必須經(jīng)過兒童的安全性有效性觀察才能用于兒童身上。疾病譜的差異也說明兒童應該有自己的專用藥。

兒科超說明書用藥的無奈

據(jù)我國第5次人口普查結(jié)果顯示，我國0～14歲人口占總?cè)丝诘?2.89%，也就是說我國有近3億兒童。兒童患者在疾病診療過程中對于藥物的需求量很大。

與上述兒童醫(yī)藥需求巨大形成鮮明對比的是我國兒童專用藥的奇缺。兒童專用藥是指適合于小兒服用的劑型（例如特殊口味的顆粒、糖漿、滴劑、泡騰片、咀嚼片等）、規(guī)格和劑量包裝（小包裝及小劑量）。我國現(xiàn)有4000多家藥廠，其中生產(chǎn)兒童藥品的只有約100家，市場上現(xiàn)有的3500多種制劑品種中，供小兒使用的劑型僅有約60種。由于缺乏合適的劑型和規(guī)格，我們在臨床上經(jīng)常把片劑分為1/2甚至1/16給孩子服用，這不但操作很困難，也造成劑量不準確、掰碎后影響口感和藥效。

絕大多數(shù)藥品在上市之前并未在兒童中進行臨床試驗，因此很多藥物說明書中常常缺少兒童適應癥、用法用量，有的明確寫著“缺乏16歲以下兒童療效和安全性數(shù)據(jù)”， 或者簡單寫道“兒童酌減”。在這種情況下，兒科醫(yī)生們不得不“超說明書用藥”，也就是使用超出說明書以外的適應癥、年齡、劑量及用法等，如果醫(yī)生們不“超說明書用藥”，有些疾病的患兒們無藥可醫(yī)。

您的孩子在成長過程中，難免罹患疾病。假如在診療過程中，您遇到了醫(yī)生超說明書用藥的情況，請理解、配合、溝通。

家長在用藥中的幾個誤區(qū)

兩個極端：治療過度或不接受治療

某些家長對于上呼吸道感染的孩子哪怕每天還有一聲咳嗽，就不斷去醫(yī)院就診、一直服用止咳藥以期咳嗽完全消失才能停藥，有些家長只要孩子一發(fā)燒就必須輸液治療，以上這些都屬于過度治療的極端，孩子的上呼吸道感染是需要一段時間恢復的，在恢復期只要注意休息、多喝水，咳嗽等癥狀會自行逐漸好轉(zhuǎn)，反復就診反而增加了交叉感染的機會。孩子發(fā)燒多數(shù)是病毒感染所致，輸液并不是萬能的，對于病毒感染是沒有效果的。還有一些家長走向另一極端，認為“是藥三分毒”，怕藥物會害了孩子，堅持不用藥，造成疾病的延誤。到正規(guī)的醫(yī)院去就診，與兒科醫(yī)生很好的溝通才能得到更加合理的治療和指導。

濫用保健品

作為一名小兒神經(jīng)科醫(yī)生，平時經(jīng)常接觸一些智力障礙或發(fā)育遲緩的患兒，很多家長各種所謂補腦益智藥物蜂擁而上，以期使孩子盡快聰明起來，殊不知世界上還沒有發(fā)明出這些“聰明藥”，這些孩子只能通過后天的特殊教育使他們盡可能接近正常。很多家長不惜重金購買各種保健品，心情可以理解，但是倒不如把錢花在孩子的教育上。

中藥一定比西藥安全

有相當一部分家長認為中藥比西藥安全得多，他們通常會選擇中藥治療。有一些疾病確實可以用中藥輔助治療，例如病毒性呼吸道感染、食欲不振、消化良等等。但治療有些疾病時，西藥是必需的。西藥在上市前都經(jīng)過大規(guī)模的臨床藥物試驗，因此各種不良反應的發(fā)生風險是已知的，可以有針對性地進行監(jiān)測，總的來說安全性是有保證的。

有些中藥也并不安全，例如治療癲癇的“中藥”中加入苯巴比妥和安定類，治療腎病綜合征的“中藥”加入強的松。另外，即便是純中藥也不能認為是完全安全的，例如馬兜鈴酸可造成嚴重腎損傷。如果您要孩子服用中藥，要定期進行血常規(guī)、肝腎功能的檢測，而且一定要到正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院診治。

兒童慎用四類藥

1.氨基糖苷類藥物：我國衛(wèi)生部已明確規(guī)定，6歲以下兒童應禁止使用這類藥品，比如慶大霉素、丁胺卡那霉素、鏈霉素等。這些藥物容易導致兒童耳聾，還可能引起腎功能衰竭。

2.大環(huán)內(nèi)酯類藥物：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。這些治療衣原體、軍團菌、支原體的特效藥，往往會對兒童肝臟造成較大的損傷。如果用藥的劑量大，或者用藥的時間長，則可能造成肝功能衰竭、藥物性肝炎，甚至可以引起死亡。

3.氯霉素類藥物：這類藥物目前臨床上使用得比較少，但兒童使用這類藥物后，可能會導致再生障礙性貧血、灰嬰綜合征，甚至引起兒童肝功能嚴重衰竭。

4.奎諾酮類藥物：氟諾沙星、環(huán)丙沙星等，是目前成人使用率比較高的藥物，但兒童必須慎用，最好不用。如諾氟沙星是一種對未成年人有很強副作用的抗菌藥。兒童服用該藥后，不僅對腎臟產(chǎn)生危害，而且影響軟骨發(fā)育，小孩長不高。

此外，還有一些藥物對兒童有很強的副作用：

成人用的去痛片中的部分成分易使兒童出現(xiàn)再生障礙性貧血。

新生兒使用阿司匹林易在胃內(nèi)形成黏膜糜爛。

感冒通可造成兒童血尿。

超量或過長時間給孩子用藥，特別是一些氨基糖苷類藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥，使用不慎可導致兒童聽力、注意力和生長受影響。

吳曄

北京大學第一醫(yī)院兒科小兒神經(jīng)專業(yè)主任醫(yī)師，副教授，博士生導師。主要從事小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、教學、科研工作。主要研究方向是以遺傳性白質(zhì)腦病為主的小兒神經(jīng)遺傳病及小兒神經(jīng)臨床藥理學。