攻克醫改最后“堡壘”

陸睿

２００９年４月，中國醫療衛生體制改革啟動，劍指五大主攻方向——建設基本醫療保障制度，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，基本公共衛生服務均等化，推進公立醫院改革試點。

到２０１１年底，在國家大力投入和推動下，五大任務中的前四項取得了突破。

可是，在醫改順利推進之際，群眾醫療費用卻不降反升。２０１１年，全國人次均醫藥費用達６９０９．９元，比２００８年增長了２６．４７％。

是什么造成了這樣的怪圈？

“問題的根源就在‘五大任務最后一項——公立醫院改革。”江北區委常委、副區長高洪波認為，“目前，公立醫院未充分體現公益性，以藥養醫瓶頸至今尚未突破，藥價虛高、過度醫療導致的看病難、看病貴現象依然存在。”

在中國醫改道路上，公立醫院改革成了最后一個“堡壘”。

２００９年，隨著一批國家級和省級試點區出爐，中國開始向最后“堡壘”進攻。

一場關系醫改成敗的大戲，在重慶唯一的改革試點區江北區拉開大幕……

管辦分開

“區里準備成立醫院管理中心，具體實施公立醫院改革。組織上研究確定你到醫院管理中心工作，你有什么想法？”２０１０年的一天，江北區衛生局黨委書記王志林向時任江北區第一人民醫院副院長的吳蓓說道。

“我……想想。”吳蓓猶豫片刻，沒有立即答應。

“換作我，一定不會接招。”聽說此事后，一家外地醫院的院長對吳蓓說，“改革？難！”

這位院長的話，映射出公立醫院改革的艱難。

２００９年，江北區成立了醫改領導小組，確定重慶市紅十字會醫院、江北區第一人民醫院（現已同市紅十字會醫院合并）和江北區中醫院為醫改試點醫院。

公立醫院究竟怎么改？這是一個全國尚無答案的難題。

在市醫改領導小組指揮下，江北區經過仔細調查，梳理出公立醫院存在的四大難題——所有權和管理權問題，醫院法人治理結構問題，藥品加成收入問題，醫院公益性激勵機制問題。

“不啃掉這些‘硬骨頭，醫改很難成功。”區衛生局局長吳志剛說。

第一場硬仗是管辦分開。

公立醫院行政色彩強，缺乏自主權，造成國有資產運作不靈、增長緩慢，既限制了醫院活力，又給醫院通過過度醫療增收埋下伏筆。

為此，２０１０年，江北區成立了一個專門機構——區醫院管理中心，專項管理醫院資產，引導醫院向公益性回歸。

中心黨支部書記正是吳蓓。幾經權衡，她決定為醫改出點力。

上任后，吳蓓和同事們打響了第二場硬仗。

治理之變

２０１１年初的一天，市紅十字會醫院會議室。

醫院理事會成員正在開會。

“今天，我們審議一下醫院的發展規劃。”理事長張列清了清嗓子說。

張列是區醫院管理中心主任。不久前，他被選為醫院理事會理事長。

圍繞會議桌，坐著十多位理事。他們分別代表群眾、財政、醫保、醫院等相關各方。醫院理事會向區醫院管理中心負責，對醫院行使決策和監督權。

“成立醫院理事會，是建立醫院法人治理結構的第一步。”吳蓓說，“第二步是確定醫院法人代表——院長。”

２０１０年１１月的一個深夜，時任江北區第一人民醫院業務副院長的黃效東點燃第三支煙。

“我不正需要一個施展才能的平臺嗎？”煙霧繚繞中，他自問道。

第二天，黃效東向區醫院管理中心遞交了申請——參加競聘試點醫院院長。

２０１１年１月，院長競聘結果揭曉。

黃效東通過競聘，成為江北區中醫院院長。

上任后，他很快感覺到了不同：以前，公立醫院院長直接由主管部門任命，向主管部門負責，算半個官員；現在，他通過競聘上崗，接受理事會的考核，成為名副其實的首席執行官。

“這是一個理想舞臺。”黃效東躊躇滿志。

隨著新院長走馬上任，法人治理結構運轉起來。

在這個機制驅動下，公立醫院改革開始進入“深水區”——挑戰看病難、看病貴。

價格之役

２０１２年８月１７日，江北區中醫院。

一大早，張莉就來到藥房交費處。

張莉患有高血壓和糖尿病，是醫院的常客。

“一共１９２元。”

“怎么少了９０元？”

“醫院取消了藥品加成，藥費和檢查費都降了。”

“這下省錢了！”張莉樂了。

國家曾規定，縣級及以上醫療機構銷售藥品時，可以在實際進價基礎上適當加價，以補貼醫院發展資金，但加價不得超過１５％。這即是藥品加成。

在以藥養醫政策背景下，醫院開藥越多、檢查項目越多，收入就越高，由此導致過度醫療。

醫改開始后，要求取消藥品加成的呼聲日益高漲。

但此時，藥費收入已經占醫院收入的４０％—５０％，如果貿然取消藥品加成，可能造成醫院財務“崩盤”，影響醫院的正常運轉。

如何才能實現平穩過渡？

２０１１年１０月，江北區發改委干部王欲琦一連跑了２０多趟醫院。

為了測算取消藥品加成的影響度，她跟著吳蓓他們進行了多次調查。

獲得詳實數據后，吳蓓他們又測算了２０多次，終于找到了突圍之道——取消藥品加成后，增設藥事服務費補貼醫院。

“為了不增加群眾負擔，區醫改領導小組決定將藥事服務費納入醫保全額支付。”吳蓓說，經過測算，全區醫保基金能夠支持藥事服務費。這樣，取消藥品加成后，醫院收入也不會出現大的波動。

在物價、衛生、醫保等部門支持下，這一設想變成了現實。

２０１２年８月１７日，江北區公立醫院正式取消藥品加成，大型醫療設備使用費也下調１５％。同時，開始按門診病人每人次１６元、住院病人每人次１００元的標準收取藥事服務費，由醫保中心每月直接與醫院結算。

藥費降了，看病貴得到一定遏制，群眾很高興。

可醫護人員卻不一定高興——傳統收入模式被打破，他們的積極性會不會受到影響？

公益之“鞭”

“啪！”江北區中醫院針灸康復科，響起巴掌扇在臉上的脆響。

“別怕，我是來幫你的……”揉揉臉，治療師王靜忍住眼淚，輕聲說。

看著王靜，偏癱患者郭女士漸漸安靜了——由于生病，她常常情緒失控，對醫護人員抬手就打。

可無論郭女士如何狂躁，王靜都任勞任怨，耐心護理。

幾個月后，郭女士康復出院，逢人就說王靜的好。

由于服務質量好，王靜當月考核被評為優秀——這將計入她的年度考核，直接影響她的收入和晉升。

黃效東一上任就接到理事會的指示——引導醫院向公益性回歸。

“只有將實際利益和公益使命掛鉤，才能鞭策醫護人員回歸公益。”黃效東尋思著如何才能做到這點。

答案是：建立公益導向的考核機制。

在區醫院管理中心指導下，新的考核辦法很快出臺。新辦法重點突出了醫療質量、服務群眾數量、服務水平、醫藥費限制等公益指標。

“以前，經濟收入是考核重點，公益指標常被忽視。”黃效東說，“現在，考核重點放在了公益指標上，引導醫護人員重心轉向。”

效果立竿見影。到２０１２年８月，中醫院人次均醫療費用中，藥費和檢查費比例下降３％，群眾滿意度則節節攀升。

至此，江北區順利完成了公立醫院管理體制、治理結構、收入補償模式、考核激勵機制等改革，醫療服務鏈得以暢通。

今天，這些改革成果正在全市持續發酵——目前，全市試點醫院增加到１５所，公立醫院改革全面推開。