皮膚鱗癌患者的圍手術期護理

邵竹君,姚建軍,曹春艷

鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）簡稱鱗癌，是源于表皮或附屬器角質形成細胞的惡性腫瘤，具有侵襲性，其發生率位居表皮惡性腫瘤第二位。該病多發生于老年人，男性多于女性，好發于頭皮、面、頸和手背等暴露部位[1]。2010年8月～2011年7月我科共收治經病理確診的鱗癌患者34例，行手術擴大切除及局部皮瓣轉移或全厚游離皮片移植修復術，經過精心護理，皮瓣及移植皮片均成活，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組34例鱗癌患者，其中男性20例，女性14例；年齡45～88歲，平均63.4歲；其中頭面部16例，四肢11例，軀干部4例，全身多發3例；面積約為1.0cm×0.8cm～11cm×8cm。創面均有滲出液及惡臭，伴有疼痛。其中日光性角化、銀屑病、濕疹等致癌變27例，燙傷瘢痕及各種外傷創面長時間潰瘍致癌變7例。

1.2手術方法：在基礎麻醉+局麻或腰麻硬膜外聯合麻醉下行鱗癌擴大切除，沿腫瘤邊緣向外擴大1～2cm，亞甲藍標記劃線后進行擴大切除，徹底止血后給予慶大霉素+生理鹽水沖洗殘余積血、積液以及細胞組織等，根據皮損范圍選擇皮瓣修復（9例）或全厚游離皮片移植（25例），術后加壓包扎。

2結果

通過術前宣教，34例患者均不同程度的改善了恐懼心理；術后有4例出現部分皮片壞死，行換藥處理后，創面全部愈合良好；其余患者皮片均成活，所有患者滿意出院。

3護理

3.1術前準備

3.1.1心理護理：本組34例患者中有12例患者對疾病認識不足，患者大多來自農村（或老年患者），不能迅速或準確的理解語言信息，認為皮膚疾病只需簡單切除縫合即可，針對此類患者，護理人員放慢語速重復表達，必要時使用表情、動作等非語言交流形式[2]詳細介紹手術特點。20例患者有不同程度的恐懼心理，表現為食欲下降、焦慮、擔心手術是否成功，失去生活樂趣以及信心等，針對此心理狀態，護理人員應積極主動與患者溝通，突出介紹療效顯著的成功病例，增強患者戰勝疾病的信心，提高心理抗病能力，盡管如此，還有1例女患者仍有恐懼心理，護理人員在加強對其心理護理的基礎上，動員同類疾病病友共同安慰患者；術前一日安排主刀醫師、麻醉師、手術護士到患者病房共同對其進行心理疏導。另外2例患者（1例45歲、1例52歲）對術后形象外觀有顧慮，護理人員著重向患者介紹皮瓣或植皮的具體方法，告知患者進行皮瓣修復不會改變皮膚顏色，與周圍皮膚無明顯差異，基本不影響美觀，如果對瘢痕有美容要求，術后半年可以針對瘢痕進行進一步改善，還拿一些曾經手術的圖片向患者宣傳成功病例。所有例患者經過心理干預后，均克服了心理障礙，如期手術（見表1）。

3.1.2皮膚準備：準備范圍包括手術切口周圍10cm，術前一周，皮損部位有潰爛者，采用1:8000高錳酸鉀溶液擦洗或濕敷創面，手、足、外陰等部位可以直接采用浸泡方式，再用無菌生理鹽水紗布覆蓋保護創面，每日2次；頭部手術術前3天用0.5%碘伏洗頭；眼部手術前2天滴抗生素（氯霉素等）眼藥水；鼻部手術術前2天可用抗生素滴鼻液滴鼻，術前一天剪除鼻毛[3]。另外術前一天根據手術部位進行常規備皮、洗澡、修剪指甲、男性患者剃胡須。

3.1.3適應性訓練：四肢和軀干部位手術者，術前指導患者進行術后肢體制動后的體位、功能位變化的訓練；背部手術者，術前進行俯臥訓練，提高術后體位耐受力；對術后不能下床患者，指導其如何在床上正確使用坐便器。

3.1.4其他：有吸煙史的14例患者，護理人員對其著重進行健康宣教，告知香煙中含尼古丁可致血管收縮，影響皮瓣或皮片的成活；同時告誡患者家屬及來訪者，禁止在病房內吸煙，14例患者至出院均未吸煙；另有1例患者為背部大面積燒傷瘢痕破潰致惡變，疼痛明顯，入院期間睡眠欠佳，護理人員指導患者在睡前可聽一些輕音樂，枕頭高度適中，術前一晚給予舒樂安定片劑2mg口服，助其入睡。

3.2術中護理：①巡回護士：手術間內配備音樂播放設備，播放舒緩的音樂使患者放松心情；根據患者不同手術部位安置不同手術體位，并用軟墊保護隆突處，以防壓瘡；術中嚴密觀察患者的生命體征變化以及出血狀況，并保持呼吸道通暢；②洗手護士：嚴格執行無菌操作技術，遵循腫瘤區和供皮區器械分開，以免發生種植轉移。

3.3術后護理

3.3.1常規護理：術后嚴密觀察生命體征變化，進行常規心電監護，必要時給予持續低流量吸氧；室內溫度保持在25℃～28℃，濕度保持在50%～60%，給予局部保暖。

3.3.2體位：16例行顏面部手術者術后24h可將床頭抬高20°～30°，以減少面部的腫脹，并告知其少說話，避免做咀嚼的動作，以防吻合口裂開，影響手術的效果；其中5例患者傷口在眼周附近，術后傷口包扎后造成視物受限，護理人員加強巡視，及時幫助患者完成生活所需。四肢患者可將供肢抬高15°～30°，減輕局部腫脹；軀干部位者，告知其植皮區不能受壓，應保證局部良好的血液循環，利于皮片成活。對3例多發性鱗癌的患者，盡量為患者選擇合適的體位，不要直接壓迫手術傷口，必要時在受壓部位墊軟墊，定時協助其翻身。

3.3.3傷口的觀察和護理：皮瓣或游離皮片的成活是手術成功的關鍵。血液循環危象是皮瓣成形術后常見且危險的并發癥，多出現在72h內[4]。除常規使用抗生素預防感染外，還要保持傷口清潔干燥，如傷口出現出血或滲液，應及時更換敷料；密切觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質地等，如果皮瓣顏色轉為青紫色或蒼白色，均提示皮瓣的循環受到障礙，應及時通知醫師，采取相應的處理。皮片的護理：主要觀察傷口加壓包扎后周圍皮膚有無滲血、滲液、異味等情況，告訴患者不要用手觸摸創面，減少皮片的移動，以利于皮片存活。本組患者有4例在拆線時發現皮片出現水泡、血腫、表皮糜爛壞死，其中3例給予及時隔日換藥處理，在泡面最低點消毒后用一次性無菌注射器抽干泡液，表面覆蓋無菌紗布；針對糜爛的表皮，先用生理鹽水紗布濕敷10min，再用3%雙氧水清洗創面后修剪壞死組織后給予慶大霉素+生理鹽水沖洗，0.1%雷夫奴爾溶液濕敷15min，最后用油紗覆蓋創面，防止表皮干結、破潰，三次換藥后患者皮片逐漸消腫，愈合良好。

3.3.4 飲食護理：手術部位在唇周的患者，術后給予患者流質飲食，72h后可給予半流質飲食，囑其盡量使用吸管吸食，以免污染傷口，用餐完畢后及時協助其清潔口腔，被污染的傷口及時換藥，保持傷口清潔干燥；其余顏面部手術患者，囑其術后盡量食用軟爛、易咀嚼的食物，禁食生硬的食物，避免劇烈的咀嚼以防傷口裂開、皮片移位等情況；其他部位手術患者術后給予高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化的飲食，保證充足熱量以利于傷口恢復，禁食過燙或刺激性強的飲食，以免影響傷口愈合。

3.3.5出院指導：告知患者保持術區清潔，勿用力搔抓手術部位；指導患者出院后局部可按摩、熱敷，以促進瘢痕軟化改善外觀；部分患者遵醫囑行放療，防止病變復發；門診定期復診。

4小結

手術擴大切除是皮膚鱗癌的首選治療方法，切除后皮膚張力過大無法直接縫合，需利用周圍皮膚游離皮瓣修復覆蓋創面完成皮膚縫合；如果切除范圍過大，還需要取身體其他部位相似顏色的全厚皮片進行皮膚移植。34例皮膚鱗癌患者手術前后出現了不同心理反應，給予生物、心理、生理上的幫助和支持，使其從被動接受治療至積極配合及參與治療，而術后皮瓣與皮片的成活不僅需要醫師精湛的技術，還需要護理人員密切觀察生命體征及病情變化，尤其是傷口變化，及時給予對癥治療及護理健康指導，避免并發癥發生，減輕患者負擔，確保皮瓣或皮片的成活，提高患者生活質量。

[參考文獻]

[1]趙辨.《臨床皮膚病學》[M].第三版，南京：江蘇科學技術出版社，2001：1135.

[2]牛 瑛,苗海勤.老年皮膚鱗狀細胞癌患者圍手術期護理[J]．實用醫藥雜志，2007:24 (3):375.

[3]方 方,張國成.《協和皮膚外科學》[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2008：17.

[4]葉為民,張志愿，竺涵光.口腔頜面部游離組織瓣危象的觀察和處理：附44例報告[J].上海口腔醫學，2004,13（2）：91-92.

[收稿日期]2011-09-14 [修回日期]2011-11-01

編輯/賀艷梅