疾病認知：醫患的“暗戰”

大約一個月前，安徽和天津兩地的醫院，先后發生兩起醫護人員被殺案件。殺醫案的頻發表明：中國醫患關系緊張的程度為世界所罕見。英國的《柳葉刀》雜志就曾專門刊登文章，討論醫患關系在中國的復雜現狀。在不同的領域，學者們從社會、經濟、法律等角度對醫患關系的探討雖然足夠宏觀概括，但卻時常忽略了一個細微而內在的方面：醫生和患者對疾病認知的不同，往往是醫患矛盾發生的起點。

誰都不會否認，醫學是一門專業學科，但問題的另一方面是，幾乎每個人都覺得自己“懂得”一點醫學——起碼了解自己的身體。因而，作為一門學科，人們對醫學的認識會在“普知性”和“專業性”的雙重屬性之間頻繁地游移，這是任何其他學科都沒有的特點，它也決定了醫患雙方共同完成的診療過程，必然是一種思維的博弈。

我的朋友魏晰是一位不到30歲的電腦工程師，前不久，他找到我說，自己有多年的雙側膝關節疼痛，近期癥狀有所加重，因而想找一位權威的醫生進行診治。據魏晰自己分析，他自幼生活在南方山區潮濕的氣候中，聽說在他兩個多月大的時候父母就給他洗過冷水澡，正是由于這個原因使他從小就得上了“風濕”，他堅信自己的關節痛正是由“風濕性關節炎”引起的。魏晰想去看病的目的，就是要對此進行確診，并得到有效的治療。

熟人的介紹是中國社會人際關系中建立信任感幾乎最可靠的途徑。看病托熟人，更是會讓醫患之間脆弱的信任感得到有效的提升。

然而，當魏晰通過我的介紹去國內最有名的骨科，找到以看關節病為專長的醫生看過以后，診斷治療的過程與結果，并沒有令他感到信服和安心。據魏晰介紹，在短暫的十幾分鐘的看病過程中，醫生只簡單地問了一下他的癥狀，用手輕輕按壓他兩側的膝關節做檢查，就做出了“髕骨軟化癥”的診斷，并表示病情輕微，暫不需特殊治療，只開了兩支外用藥讓他每天涂抹。不僅魏晰預期中的拍片、驗血等檢查沒做，吃藥打針之類的治療措施沒采取，就連他支支吾吾提到的“風濕”問題，醫生也沒有和他進行討論。

我能夠理解魏晰對這次看病經歷的疑慮和失望；另一方面，我并不懷疑那位“怠慢”了魏晰的醫生做出的診斷。作為一名旁觀者，我能夠清晰看到的，就是醫患雙方在不同思維框架下對疾病認知的差異。

作為患者的魏晰，他對自己所患疾病是“風濕性關節炎”的猜想是一種長期的根深蒂固的觀念。首先，自從他多年前開始出現關節痛癥狀之時，父母就講了他幼時洗冷水澡的“故事”，并且把他的病癥歸因于此。對父母的信任感和信服，不可能對魏晰的判斷不產生影響。其次，自幼生活在陰冷氣候環境中的魏晰，其故鄉向來多發關節疾病，當地人普遍地在這種疾病與特定的氣候環境之間建立因果關系。不僅中醫用“風寒濕熱之邪”造成“氣血痹阻”來解釋風濕病，而且僅僅依據“風濕”兩字的字面意思，也足以讓人相信它是造成關節疾病的原因。

一項認知人類學研究認為，患者對疾病認知的基本模式包括自我感知、求醫經歷、社會文化、對生物醫學的想象等因素。然而作為醫生一方，這些經過了系統的現代醫學教育、積累了長期臨床經驗的專業人員，他們對疾病的認知排除了個人和社會文化的因素，在醫患互動中占據絕對的主動權，并保持著手術刀般的冷靜和深刻。

對于魏晰的關節痛，醫生從他的年齡、癥狀、簡單的體檢結果等進行考察，經過程式化的臨床過程，就很容易做出診斷（實際上，“髕骨軟化癥”也只是排除了其他關節疾病以后，與患者臨床表現最符合的一個初步診斷）。

至于患者本人所考慮的“風濕性關節炎”問題，“風濕”在現代醫學中是“一組侵犯關節、骨骼、肌肉、血管及有關軟組織或結締組織為主的自身免疫性疾病”，西醫只是由于歷史原因而借用中醫的說法來為其命名而已。對于“風濕”的確診，西醫有一套嚴格量化的診斷標準，所以魏晰對于“風濕”的任何猜想，都會被正規的西醫“屏蔽”掉而不予討論。

醫院不僅是治病救人的場所，也是各種觀念激烈碰撞的地方。現代醫學的疾病觀念體系和普通人多樣化的疾病認知框架幾乎無時無刻不在醫患互動的過程中“暗戰”。在這種認知差異之中往往醞釀著醫患矛盾的爆發。魏晰和我的醫生朋友之間，當然沒有爆發任何沖突，這不僅是因為他們都會考慮“朋友面子”，而且因為求醫者所患的不過是一種輕微的病癥。假如是在危急癥的診治過程中，當醫生的診斷治療結果與患者及其家屬的預期不一樣時，醫患認知上的差異難免會以激烈的方式表現出來。

在對危重病人的搶救中，氣管切開術是為了解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見的緊急手術。醫生會根據患者的病情來決定是否進行氣管切開。然而在急診搶救時，患者家屬可能拒絕醫生的建議。一位被搶救患兒的家長不同意對孩子施行氣管切開的理由是“我心疼孩子，這個我絕對接受不了”“不行，我害怕，我會做噩夢的”。

在醫學上，氣管切開是一種有明確目的、操作規范和適用范圍的治療手段，氣管、喉部無非是人體的一個器官。而在一般人的想象中，喉嚨（氣管）是生命的關鍵通道，而且它具有文化上的象征意義，切開這里不免令人聯想到“見血封喉”之類的感性描述。

社會文化心理的影響不可能讓普通人像醫生一樣完全冷靜、理性地看待一項醫療措施。然而，如果醫患雙方未能消除認知差異，并就治療措施達成一致，之后一旦產生嚴重后果，就會為醫患沖突的發生埋下隱患。一位醫生就抱怨說，“醫生著實不易！家屬不簽字，先給你做手術出了問題是我們的錯，不做手術貽誤了治療還是我們的錯！”

很多人都相信“久病成良醫”這句話。然而在許多醫生看來，這句話也有誤導性。就在今年的一樁殺醫案發生之后，北京的一位資深醫生感慨說：醫生和患者存在嚴重的信息不對稱這是事實，但是危急中的病人不可能邊學習醫療知識邊和醫生進行“公平的交易”。醫患關系應該是一種“信托關系”——信任并且托付。因為患者不了解醫學，再多的醫學知識普及也不能達到自己診斷的程度，所以只能把自己的身體托付給醫生。從醫生的角度來講，在診療過程中他的利益與患者是一致的——共同的目的就是治好病。

美國作家裘帕·拉希莉寫過一本名為“疾病解說者”的書。一位醫生在讀過這本書以后說，“疾病的確是需要解釋的，但是我要做的重點，不是把疾病的知識講給你聽，而是在交流過程中，能夠使解釋者和傾聽者達到邏輯路徑的一致，這樣才能提高醫患之間的信任度和治療的依從性。”

發表在《中國全科醫學》雜志上的一篇論文在探討醫患雙方對疾病認知的差距時指出，“醫生和病人在法律上是平等的，然而事實上又是不平等的。醫患雙方在占有醫學知識上的不平等是客觀存在的。”首要的不是消除這種知識上的不平等，而是解決醫患雙方的認知差距。比如，病人需要理解醫療技術的局限性。

臨床上經常會遇到這種情況：盡管采用了各種現代化的檢查，而且經過多級醫生會診，一些病人最后仍舊得不到確切的診斷，只能冠以發熱、咯血、腹痛“原因待查”等。有的病人經過幾天甚至數周、數月直至治愈，仍未能確診；有的病人直到死亡甚至死后尸體解剖，也不能得出確切結論，這就意味著在對很多疾病的診斷上，現代醫學仍處于束手無策的境地。

同樣，許多病人不切實際地渴望醫護人員總是能“妙手回春”。他們會認為，住進醫院，花了好多錢，就一定能治好自己的病，如果情況并不如自己所預期的那樣，就會提出質疑：“這病怎么越治越重？”“我們病人是站著進來的， 最后是躺著出去的！”

一項有關“病人是否在就診時把想講出來的話說出來”的調查顯示，35名病人中，只有4人在就診時講出了本來想講的話。作為信息不對稱的雙方，強勢一方的醫生顯然應該負更多的責任。

同時，病人應該主動與醫生保持良好溝通，溝通的重點，就是使醫患雙方達到認知邏輯上的一致，而醫生應該鼓勵這種做法。

我的醫生朋友在和魏晰的溝通中顯然沒有做好這一點。但是看在他半天門診要看四五十個病人的份兒上，我也不得不諒解他的“不夠意思”。況且，如果不是看在我的面子上，魏晰要想掛上這位知名醫生的專家號都很困難。

大夫也有大夫的牢騷。在一個私下的場合，我的這位骨科醫生朋友說，“一般老百姓只想碰到好醫生，但是，你是一個好病人嗎？ ”