血管不能“軟化”調(diào)脂可選他汀

千百年來(lái)，人們渴望健康長(zhǎng)壽，青春永駐，但生老病死是自然規(guī)律，誰(shuí)也不能幸免。就像動(dòng)脈硬化，自人出生一刻起動(dòng)脈就會(huì)逐漸發(fā)生硬化，只是每個(gè)人情況不同，會(huì)有快慢之分，很多人也在想方設(shè)法地延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，只有從嬰兒時(shí)期開(kāi)始持之以恒地合理飲食起居，采取科學(xué)的生活方式，才是延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程最基本和最有效的方法。

“消滅硬化”做不到，“軟化血管”不科學(xué)

上兩期我們?cè)劦絼?dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖代謝異?；蛱悄虿?、肥胖或超重等等，若能早診斷，積極防治達(dá)標(biāo)；戒煙限酒，糾正缺少運(yùn)動(dòng)的不良習(xí)慣，也可以大大延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。

但有些危險(xiǎn)因素是不能改變的，如年齡、性別，對(duì)于遺傳因素也尚無(wú)良策。由于動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的原因尚未完全清楚，參與動(dòng)脈硬化因素牽涉面廣泛，尚存在很多未知數(shù)。因此，根據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平要完全“消滅”動(dòng)脈硬化是做不到的。即使把已知的動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素完全達(dá)到靶目標(biāo)，雖然能顯著降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率，但仍有部分人會(huì)發(fā)生心血管病，或因此而死亡，即仍然存在“心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)”。

那么，目前是否有減少動(dòng)脈硬化進(jìn)程的藥物呢？根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，他汀類藥物能做到。

長(zhǎng)期使用大劑量他汀類藥物，如瑞舒伐他汀每日20～40毫克，阿托伐他汀每日40～80毫克，可阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，甚至使動(dòng)脈硬化斑塊逆轉(zhuǎn)和消退。降壓藥鈣離子拮抗劑中的二氫吡啶類藥物如氨氯地平等，也己被證實(shí)具有抗動(dòng)脈硬化和逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）也有延緩動(dòng)脈硬化的作用。

某些媒體宣傳報(bào)道中所謂“軟化血管”的提法并不科學(xué)，有待商榷。即使上述藥物能延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，甚至使粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)或消退，使動(dòng)脈彈性和順應(yīng)性獲得改善，但不等同于“軟化血管”。

曾有某些傳媒提出，中老年人最好每年到醫(yī)院靜脈點(diǎn)滴一些活血化淤的中西藥1～2療程，這樣可以“軟化血管”或“通通血管”，能夠減少動(dòng)脈硬化和心血管事件發(fā)生，但這種療法至少目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證明。

動(dòng)脈硬化是十分復(fù)雜的病理、生理過(guò)程，要防治動(dòng)脈硬化應(yīng)從嬰兒時(shí)期抓起，但即使你已人到中年或已存在動(dòng)脈硬化，亡羊補(bǔ)牢也為時(shí)未晚。

調(diào)脂治療重要，但不是唯一

血液中總膽固醇（TC），尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化最主要的危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)已獲共識(shí)。毫無(wú)疑問(wèn)，調(diào)脂治療已成為防治動(dòng)脈硬化最主要措施。但由于動(dòng)脈硬化產(chǎn)生的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，要延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，對(duì)上述各種危險(xiǎn)因素都需要作相應(yīng)處理，換言之，調(diào)脂治療并非防治動(dòng)脈硬化唯一方法。

2011年歐洲最新血脂異常管理指南（以下簡(jiǎn)稱指南），首次提出取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略。也就是說(shuō)各人心血管風(fēng)險(xiǎn)情況不同，其血脂達(dá)標(biāo)的靶目標(biāo)也不相同，必須堅(jiān)持個(gè)體化治療原則。

在危險(xiǎn)分層方面，指南增加和擴(kuò)大了極高危人群比例，包括：①凡是確診為心血管病的患者，包括各種類型冠心病、缺血性卒中、除冠狀動(dòng)脈外其他動(dòng)脈血管重建手術(shù)和外周動(dòng)脈疾病的患者；②2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官損害（如微量蛋白尿）；③中重度慢性腎臟病等都屬極高危人群。

對(duì)于極高危人群，調(diào)脂治療目標(biāo)更趨嚴(yán)格，要求將LDL-C降低到＜1.8毫摩爾/升（70毫克/分升）或?qū)DL-C較基礎(chǔ)值下降＞50%。高危人群包括血脂異常和高血壓患者，也應(yīng)該將LDL-C降到＜2.5毫摩爾/升（100毫克/分升）。換言之，對(duì)于已經(jīng)存在動(dòng)脈硬化、糖尿病、中重度慢性腎病和高血壓的患者，應(yīng)該將LDL-C降得低一些更好。

包括最近召開(kāi)的美國(guó)心血管年會(huì)中，已有臨床研究證實(shí)，LDL-C越低，動(dòng)脈硬化進(jìn)程會(huì)更明顯延緩，且有可能逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。至于血脂降得過(guò)低不利于血管健康的說(shuō)法，迄今為止未被證實(shí)；只有少數(shù)臨床研究認(rèn)為，在出血性卒中患者中，若血脂降得過(guò)低可能有增加出血風(fēng)險(xiǎn)傾向。目前，調(diào)脂靶目標(biāo)較以往更低更嚴(yán)格，因此，調(diào)脂藥的劑量會(huì)相應(yīng)加大，由此帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)也可能增加，在臨床治療過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察，權(quán)衡利弊，最大程度使血脂治療達(dá)標(biāo)，而把藥物的不良反應(yīng)降到最低。

雖然調(diào)脂治療干預(yù)靶點(diǎn)呈多樣化，但指南認(rèn)為，LDL-C仍是首要目標(biāo)，首次提出高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）不再作為干預(yù)靶點(diǎn)。因此，今后在調(diào)脂治療方面將重點(diǎn)關(guān)注在LDL-C，而HDL-C和甘油三酯（TG）作為輔助關(guān)注點(diǎn)。

糾正血脂異常和調(diào)脂治療，必須強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，這適用于所有人群，只要持之以恒必將大大降低動(dòng)脈硬化發(fā)生率。但對(duì)于極高危/高危人群，必須在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，盡早更積極開(kāi)始調(diào)脂藥物治療，。

目前，調(diào)脂治療首選的是他汀類藥物，常用的有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。這類藥物主要通過(guò)抑制膽固醇合成起到降低膽固醇和LDL-C作用，與此同時(shí)，該類藥也有升高HDL-C和降低TG的作用。主要不良反應(yīng)是少數(shù)人可能引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高，極少數(shù)人可造成對(duì)橫紋肌損害，包括肌痛、肌無(wú)力，嚴(yán)重的可引起肌溶解和血中肌激酶升高。但總體來(lái)說(shuō)，他汀類對(duì)絕大多數(shù)人安全有效。對(duì)于同時(shí)合并明顯HDL-C降低和TG升高者，必要時(shí)可合用貝特類調(diào)脂藥，如非諾貝特。極個(gè)別血LDL-C極高者，可考慮合用膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。由于調(diào)脂藥物選擇、用法和劑量較為復(fù)雜，應(yīng)由主診醫(yī)生根據(jù)患者具體情況而定，恕不贅述。

必須指出，調(diào)脂治療應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，對(duì)于高危和極高危人群甚至需終生治療，決不能血脂一達(dá)標(biāo)就減量甚至停藥，這樣血脂是會(huì)反跳的。因?yàn)槟懝檀?/3是體內(nèi)合成的，飲食中只占膽固醇來(lái)源的1/3，若不使用抑制膽固醇合成藥，最終血中膽固醇和LDL-C仍然超標(biāo)。