三年強(qiáng)基固本

“三年，我們走過(guò)來(lái)了。很不容易，也很有意義?！闭劶叭陙?lái)的醫(yī)改征程，國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛流露出一閃而過(guò)的感慨之情。

孫志剛是新醫(yī)改的親歷者。他在擔(dān)任安徽省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)期間，組織實(shí)施了安徽省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在孫志剛的主導(dǎo)下，僅在基本藥物制度領(lǐng)域，安徽就引發(fā)了兩場(chǎng)革命：一是推動(dòng)基層綜合改革，二是創(chuàng)新了基本藥物招標(biāo)采購(gòu)。安徽打出的這套“組合拳”，通過(guò)以基本藥物制度為抓手，推動(dòng)基層綜合改革，建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，形成了在全國(guó)頗具影響力的基層醫(yī)改“安徽模式”。

2010年底，孫志剛調(diào)任國(guó)家發(fā)改委副主任，并擔(dān)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任。2011年，他的足跡遍及全國(guó)28個(gè)省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。每到一地，都要深入縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同基層醫(yī)務(wù)人員、患者面對(duì)面交流，聽取意見(jiàn)。

經(jīng)過(guò)艱苦的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，中國(guó)醫(yī)改取得了重要階段性成果，特別是基層醫(yī)改取得了“四提高、一降低”的成效。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由50%左右提高到70%左右?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高，保障標(biāo)準(zhǔn)大幅提升。從2009年全國(guó)人均15元提高到2011年的25元。2009-2011年，中央財(cái)政共安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)395億元。投入的標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一、逐年提高，實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。服務(wù)項(xiàng)目不斷增多，受惠人群持續(xù)擴(kuò)大?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力明顯提高，硬件設(shè)施得到顯著改善，人員編制普遍增加、素質(zhì)不斷提升；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率明顯提高，基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化，待遇增加，活力增強(qiáng)?；舅幬飪r(jià)格明顯下降，基層藥品價(jià)格平均下降了30%左右，破除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾十年“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史。

這“四提高、一降低”使“看病難、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開始“消融”。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》：這一輪醫(yī)改提出了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，你如何看待這一原則？

孫志剛：“世界上多數(shù)國(guó)家都在推進(jìn)醫(yī)療改革，但各國(guó)國(guó)情不同，改革的路子也千差萬(wàn)別，沒(méi)有完全可以照搬的模式?！睂O志剛告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》，我國(guó)最大的國(guó)情是，人口眾多，發(fā)展很不平衡，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展薄弱，人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)沒(méi)有得到較好的保障，這些就決定了我們只能根據(jù)中國(guó)的國(guó)情逐步趟出適合自身的改革路子。

出于上述考慮，新一輪醫(yī)改提出了堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，強(qiáng)調(diào)從?；酒鸩?，優(yōu)先保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生等需求；從強(qiáng)基層入手，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性；從建機(jī)制著眼，為衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。這體現(xiàn)了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革從理念到體制的重大創(chuàng)新，符合國(guó)情、適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，沿著這條道路探索下去，醫(yī)改就一定能夠取得成功。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》：我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多，全國(guó)有五萬(wàn)多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，直接面向廣大人民群眾，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。新醫(yī)改三年來(lái)，在基層醫(yī)療投入和改革的總體情況怎樣？在基層是如何構(gòu)筑“底網(wǎng)”，又如何保證“底網(wǎng)”不破？

孫志剛：基層是近三年財(cái)政著力投入的重點(diǎn)，對(duì)基層醫(yī)療的投入，是緩解看病難、看病貴的關(guān)鍵之舉。經(jīng)過(guò)三年的建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更加合理，覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“軟硬件”都得到明顯加強(qiáng)，在國(guó)家整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的“軟肋”狀況已初步改變，特別是老少邊窮地區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的矛盾得到有效緩解，基層的“網(wǎng)底”功能開始顯現(xiàn)，人民群眾就醫(yī)方便、可及程度得到明顯改善。

這三年改革，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入最多、建設(shè)規(guī)模最大、條件改善最明顯的時(shí)期。

在農(nóng)村，三年來(lái)，中央投資430億元，支持了2233所縣級(jí)醫(yī)院、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬(wàn)多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入160多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置，并且重點(diǎn)投向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村。以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，基本實(shí)現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個(gè)縣都有達(dá)標(biāo)縣級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)。在城市，中央投入41.5億元，支持了2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，可及性不斷提高。

建立全科醫(yī)生制度，是本次醫(yī)改在全國(guó)層面推行的一項(xiàng)全新制度，對(duì)于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變意義十分重大。

2011年7月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了全科醫(yī)生制度框架和主要任務(wù)，要求到2012年每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。制度實(shí)施以來(lái)，啟動(dòng)了全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)專項(xiàng)規(guī)劃，首批支持127個(gè)基地建設(shè)，安排3.6萬(wàn)多名基層機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生1萬(wàn)多名，主要進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式探索得到推廣，目前已有41.5%的城市在轄區(qū)內(nèi)推行社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。

根據(jù)基層醫(yī)改的實(shí)際，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見(jiàn)》，及時(shí)下?lián)茑l(xiāng)村醫(yī)生和基層化債補(bǔ)助資金，既穩(wěn)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，筑牢了網(wǎng)底，也卸掉了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的包袱，確保了綜合改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。

經(jīng)過(guò)三年的強(qiáng)基固本，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式也開始轉(zhuǎn)變，開始從“重治輕防”向“預(yù)防為主、防治并重”轉(zhuǎn)變，從提供專科服務(wù)為主轉(zhuǎn)變到?？坪腿圃\療并重，從與大醫(yī)院無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變到分級(jí)診療、分工協(xié)作、有序就醫(yī)，從坐堂行醫(yī)轉(zhuǎn)變到主動(dòng)上門服務(wù)。為促進(jìn)上述轉(zhuǎn)變，政府在財(cái)政資金上給予充分保障，在人員編制上充實(shí)隊(duì)伍特別是公共衛(wèi)生專業(yè)人員得到明顯加強(qiáng)，由原來(lái)每個(gè)機(jī)構(gòu)1-2人增加到4-5人。許多村醫(yī)有一半的時(shí)間從事公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將有效促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸到應(yīng)有的功能定位，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)朝著科學(xué)健康的方向發(fā)展。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》：有人擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果“只能輸血，不能造血”，改革的成效將很難持續(xù)。因此，打破了原來(lái)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的利益鏈條后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新機(jī)制的建立情況如何？

孫志剛：新醫(yī)改不僅僅是加大了投入，更主要的是建立一種長(zhǎng)效機(jī)制，保障百姓基本醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給。同時(shí)始終注重把增加投入與建立機(jī)制、軟件建設(shè)與硬件建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)，以投入促改革，以投入換機(jī)制，而不是固化舊有機(jī)制的利益格局。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制運(yùn)行了幾十年，錯(cuò)綜復(fù)雜，根深蒂固，破除這個(gè)舊機(jī)制要選好突破口，設(shè)計(jì)科學(xué)的轉(zhuǎn)換路徑，使新舊機(jī)制實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)對(duì)接。

目前，基本藥物在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)行零差率銷售，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生部門不能靠賣藥賺錢，一下切掉了以藥補(bǔ)醫(yī)的鏈條。切斷這個(gè)利益鏈以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若要想運(yùn)行，必須進(jìn)行綜合改革，建立起新的運(yùn)行機(jī)制，才能夠使得基本藥物制度落實(shí)。

2011年2月，李克強(qiáng)副總理在全國(guó)醫(yī)改會(huì)議上明確要求，要以基本藥物制度建設(shè)為抓手，把建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制作為改革的主攻方向之一。2011年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生部召開加快推進(jìn)基層醫(yī)改動(dòng)員大會(huì)，要求各地力爭(zhēng)在同年9月底前完成改革任務(wù)，吹響了基層醫(yī)改總攻的號(hào)角。

找到了突破口，改革迅速推進(jìn)。2011年7月底，基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面覆蓋；2011年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革任務(wù)基本完成，并主要建立了五大運(yùn)行新機(jī)制。

公益性的管理體制，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一所政府辦的衛(wèi)生院，政府在投入和監(jiān)管方面的責(zé)任得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員編制比改革前增加了60多萬(wàn)。競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制，實(shí)施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出” 的用人新機(jī)制。激勵(lì)性的分配機(jī)制，建立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，適當(dāng)拉開收入差距，形成有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。改革前后相比，基層醫(yī)務(wù)人員人均工資水平普遍得到提高。規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制，推出了招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等六方面創(chuàng)新舉措，規(guī)范藥品招標(biāo)采購(gòu)秩序，大幅降低了基層藥價(jià)。長(zhǎng)效性的補(bǔ)償機(jī)制，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入明確為依靠財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩個(gè)渠道，保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》：您認(rèn)為，新機(jī)制的建立對(duì)整個(gè)醫(yī)改有哪方面的影響？

孫志剛：經(jīng)過(guò)三年的建設(shè)和改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件和軟件環(huán)境發(fā)生了很大變化，功能定位發(fā)生很大變化，服務(wù)模式發(fā)生了很大的變化。最重要的是，基層醫(yī)改凝聚了共識(shí)、堅(jiān)定了信心、鍛煉了隊(duì)伍。

尤其是2012年春節(jié)以后，一些省的負(fù)責(zé)同志都告訴我，說(shuō)省里的許多干部過(guò)節(jié)回來(lái)之后，普遍說(shuō)醫(yī)改搞得很好，特別是衛(wèi)生部門的同志，對(duì)醫(yī)改的積極性更加高漲。我追問(wèn)了一下他們看法變化的原因。原來(lái)很多人的老家在農(nóng)村，春節(jié)回家，聽到了基層百姓的評(píng)價(jià)。事實(shí)上，在中國(guó)，農(nóng)民都說(shuō)好的事情還不是很多，這個(gè)改革獲得了農(nóng)民的口碑，是非常不易的。

可以這么說(shuō)，經(jīng)過(guò)三年改革，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系脫胎換骨，面貌一新， 各項(xiàng)改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時(shí)間推移，新體系產(chǎn)生的效果會(huì)越來(lái)越顯現(xiàn)，百姓也會(huì)越來(lái)越支持。