基層醫(yī)改深意

三年來，基層醫(yī)改通過創(chuàng)新基本藥物招標(biāo)采購，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革，在基層切斷了舊有藥品流通機(jī)制利益輸送的鏈條。

有人為之喝彩，也有人在探討新機(jī)制的難以為繼。然而，只有真正參與過醫(yī)改的人才明白，作為中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是直刺醫(yī)藥時(shí)弊的必然選擇。

“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，長期以來實(shí)行的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成了逐利機(jī)制?！睂O志剛指出，按照正常的機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該靠技術(shù)賺錢，流通企業(yè)靠服務(wù)賺錢，只有生產(chǎn)企業(yè)靠賣藥賺錢。

遏制逐利性 回歸公益性

新一輪醫(yī)改之前，醫(yī)院、藥廠、藥品供應(yīng)商之間形成利益共生關(guān)系，成為中國醫(yī)藥市場(chǎng)的“毒瘤”。

在這種邏輯的推演、換算過程中，藥價(jià)成了謎一般的數(shù)字，數(shù)字背后，則是一條條隱形的利益鏈。

從基層開始推進(jìn)的基本藥物制度改革，國家規(guī)定的基本藥物是307種，各省又結(jié)合實(shí)際平均增補(bǔ)了210種，這517種藥物都必須按照新的招標(biāo)采購辦法執(zhí)行。新的招標(biāo)采購辦法主要包括：招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控六大創(chuàng)新舉措。

“這是牽一發(fā)而動(dòng)全身的改革?！睂O志剛告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》，“隨著醫(yī)改的不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購藥的方式、運(yùn)營的核心機(jī)制都正在發(fā)生變化，這必然會(huì)涉及藥品的供應(yīng)流通的改革。”

回顧這場(chǎng)改革，基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場(chǎng)份額，卻已經(jīng)給中國藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)、流通企業(yè)都帶來了非常深遠(yuǎn)的影響。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：為什么醫(yī)改三年來一直在推進(jìn)基本藥物改革？將其作為改革的重點(diǎn)，是出于哪些考慮？

孫志剛：國家基本藥物制度是本次醫(yī)改的一大制度創(chuàng)新，以基本藥物制度撬動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革并建立起新的運(yùn)行機(jī)制，是強(qiáng)基層的治本之舉。經(jīng)過三年攻難克堅(jiān)、強(qiáng)力推動(dòng)，國家基本藥物制度建設(shè)從無到有，初步建立，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制得到破除，群眾用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，基本藥物質(zhì)量安全得到較好保障；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革基本完成，開始轉(zhuǎn)軌到維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制。

長期以來實(shí)行的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下逐步演變成了逐利機(jī)制，導(dǎo)致政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性淡化，引發(fā)了大處方、濫用抗生素、過度治療、不合理檢查等不規(guī)范診療行為，以及忽視成本等問題，推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了群眾負(fù)擔(dān)，繃緊了醫(yī)患關(guān)系，因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，必須破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，重新構(gòu)建基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制。

切斷利益鏈 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展

《財(cái)經(jīng)國家周刊》的基層調(diào)研采訪中，目睹了各大制藥企業(yè)從對(duì)于“藥改”的作壁上觀、上書商榷，到積極參與、極力競(jìng)爭的微妙轉(zhuǎn)變。

“在原有的體制機(jī)制下，無論藥品的生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)都很難健康發(fā)展?！睂O志剛告訴《財(cái)經(jīng)國家周刊》，新機(jī)制的確立，促使醫(yī)院、藥廠、藥品供應(yīng)商各自“歸位”，開始健康的產(chǎn)業(yè)循環(huán)和升級(jí)。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場(chǎng)份額，為什么能給中國藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)、流通企業(yè)都帶來了非常深遠(yuǎn)的影響？您怎么看待這些影響？是否會(huì)建立相應(yīng)的新市場(chǎng)機(jī)制？

孫志剛：醫(yī)改肯定會(huì)推動(dòng)藥品生產(chǎn)和市場(chǎng)流通領(lǐng)域的大變革。

目前我們國家藥品生產(chǎn)企業(yè)的特點(diǎn)是多、小、散；藥品流通企業(yè)也是多，小，散。一些企業(yè)靠不正當(dāng)?shù)氖侄瓮其N藥品。這種現(xiàn)狀不利于中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在這樣的體制機(jī)制下，無論生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)都不能健康發(fā)展。

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院采購藥的方式、醫(yī)院運(yùn)營的核心機(jī)制都正在發(fā)生變化，這必然會(huì)涉及藥品的供應(yīng)流通的改革。

大醫(yī)改實(shí)施之前，80%藥品是靠醫(yī)院賣出去的，醫(yī)院是靠以藥補(bǔ)醫(yī)來維持醫(yī)院的生存。這就形成了從藥品生產(chǎn)流通到醫(yī)院的整個(gè)利益鏈條。

我們是希望通過改革，切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的利益鏈條，通過招標(biāo)采購的辦法來影響生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的變革。安徽前年實(shí)行這個(gè)辦法之后，藥品流通企業(yè)有的倒閉，有的轉(zhuǎn)向了，有的合并了。這都是市場(chǎng)行為，由醫(yī)院購藥方式的變化導(dǎo)致流通企業(yè)的重組，并沒有引起社會(huì)震蕩。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：隨著改革的推進(jìn)，基本藥物制度對(duì)藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)又會(huì)帶來哪些影響？

孫志剛：我們正在研究這些基本藥物價(jià)格，通過多次招標(biāo)采購，當(dāng)招標(biāo)價(jià)格比較穩(wěn)定，需求量比較大，我們就準(zhǔn)備試行部分基本藥物的統(tǒng)一價(jià)格。對(duì)于一些獨(dú)家生產(chǎn)，需求量不是很大，利潤率也不是很高的藥品，企業(yè)一般也不太愿意生產(chǎn)。這些藥物我們準(zhǔn)備試行定點(diǎn)銷售，保證藥品有一個(gè)穩(wěn)定的供應(yīng)。

同時(shí)，我們要建立藥品生產(chǎn)、流通的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，哪些要出現(xiàn)短缺，及時(shí)報(bào)警和調(diào)整，使得短缺藥物及時(shí)補(bǔ)足。

總之，我認(rèn)為，鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)新產(chǎn)品、技術(shù)進(jìn)步、強(qiáng)化科學(xué)管理、降低成本，增強(qiáng)核心競(jìng)爭力。這應(yīng)該是我們要鼓勵(lì)的。如果確實(shí)是新產(chǎn)品，療效比較好，你應(yīng)該獲得超額利潤，這樣你才有動(dòng)力去研發(fā)新產(chǎn)品。如果企業(yè)生產(chǎn)的藥物是“大路貨”，那你只能靠質(zhì)量和價(jià)格等方面競(jìng)爭。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：上述的這些改革歷程，實(shí)際上一直伴隨著利益格局的調(diào)整。這是整個(gè)醫(yī)改最大的難點(diǎn)之一，請(qǐng)問您怎么看改革中的利益調(diào)整？

孫志剛：是的。改革必然伴隨著利益調(diào)整，而且可以說在改革的推進(jìn)過程中，各方面的利益博弈錯(cuò)綜復(fù)雜、交織疊加。只有堅(jiān)持人民利益為大，才能找到改革的真正突破口和正確路徑。這就是我們遵循的利益格局調(diào)整原則——一切要堅(jiān)持人民利益優(yōu)先，讓群眾盡快得到實(shí)惠。這個(gè)是深化醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

改革三年來，始終堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，努力縮小不同區(qū)域、不同層次人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，把推動(dòng)改革和改善服務(wù)結(jié)合起來，讓最貧窮、最困難的人群優(yōu)先得到改革實(shí)惠，促進(jìn)了社會(huì)公平。

黨中央推進(jìn)醫(yī)改的根本目的，就是為了改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件，改革成功與否的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)主要看人民群眾滿意不滿意。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：目前已經(jīng)到了對(duì)三年醫(yī)改進(jìn)行總結(jié)的時(shí)期，您如何看新醫(yī)改成效和三年醫(yī)改之路？

孫志剛：三年醫(yī)改取得成效很大，我想有幾組數(shù)字最能說明問題。全民醫(yī)保覆蓋95%人群，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%，基本藥物價(jià)格下降30%，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目10大類，重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目惠及近2億人，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%，2011年還會(huì)進(jìn)一步下降，反映國家整體健康水平的一些重要指標(biāo)明顯改善，孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。

這一組組數(shù)字，反映了醫(yī)改成效，讓人民群眾得到了很大的實(shí)惠，他們打心眼里支持擁護(hù)改革。國際社會(huì)也給予積極評(píng)價(jià)，世界衛(wèi)生組織報(bào)告認(rèn)為，中國醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的主題，將引領(lǐng)中國衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進(jìn)；世界銀行認(rèn)為，為13億人解決醫(yī)保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》認(rèn)為，中國醫(yī)改的目標(biāo)和總體戰(zhàn)略是值得效仿的，中國在為全民提供平價(jià)且公平的基本醫(yī)療服務(wù)方面已經(jīng)取得了巨大成就。實(shí)踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動(dòng)了民生保障和改善，加強(qiáng)了社會(huì)事業(yè)建設(shè)，促進(jìn)了社會(huì)和諧和公平正義。全社會(huì)的改革共識(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大、信心更加堅(jiān)定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受到了鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)得到發(fā)展的多贏局面。

醫(yī)改既是一項(xiàng)重大民生工程，也是一項(xiàng)重大發(fā)展工程。醫(yī)改在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局中的重要作用開始顯現(xiàn)。一方面，醫(yī)改在促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化、人事制度改革、收入分配結(jié)構(gòu)調(diào)整以及政府職能轉(zhuǎn)變等方面進(jìn)行了積極探索，為推進(jìn)社會(huì)領(lǐng)域乃至更廣領(lǐng)域改革積累了經(jīng)驗(yàn)。另一方面，醫(yī)改一定程度改善了城鄉(xiāng)居民消費(fèi)預(yù)期，衛(wèi)生需求得到釋放，衛(wèi)生投資規(guī)模擴(kuò)大，帶動(dòng)了制藥、醫(yī)療器械以及健康照料、物流、信息化等相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為應(yīng)對(duì)國際金融危機(jī)、擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了好的條件。

《財(cái)經(jīng)國家周刊》：作為這場(chǎng)改革最前沿的推進(jìn)者，您認(rèn)為推進(jìn)醫(yī)改有哪些重要經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)？

孫志剛：醫(yī)改是世界性難題，在三年內(nèi)取得了明顯進(jìn)展和重大階段性成果，是黨和政府領(lǐng)導(dǎo)社會(huì)建設(shè)的一個(gè)偉大創(chuàng)舉。回顧三年來的歷程，我認(rèn)為，至少有以下幾個(gè)方面經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)：

首先，充分發(fā)揮社會(huì)主義制度的優(yōu)越性是深化醫(yī)改的政治優(yōu)勢(shì)；建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制是推動(dòng)基層醫(yī)改的組織保障；堅(jiān)持人民利益優(yōu)先，讓群眾盡快得到實(shí)惠，是深化醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。堅(jiān)持立足國情，用中國式的辦法破解醫(yī)改這一世界性難題，是深化醫(yī)改的必然選擇。堅(jiān)持制度創(chuàng)新，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，是深化醫(yī)改的關(guān)鍵之舉。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，不斷破解突出矛盾和重大問題，是深化醫(yī)改的根本方法。

其次，始終堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)謀劃頂層設(shè)計(jì)是推動(dòng)醫(yī)改沿著正確方向前進(jìn)的重要保證。這次基層醫(yī)改是試點(diǎn)先行、然后再總結(jié)提煉、最后全面推開，遵循了實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的規(guī)律，保證了改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。

再次持續(xù)增強(qiáng)的綜合國力是推動(dòng)基層醫(yī)改的強(qiáng)大物質(zhì)保障。醫(yī)療衛(wèi)生制度同經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，財(cái)政收入不斷增加，為建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了雄厚的物質(zhì)保障。特別是世界金融危機(jī)以來，我國不僅保持了經(jīng)濟(jì)較快增長，而且把實(shí)施醫(yī)改作為拉動(dòng)內(nèi)需的重大發(fā)展工程，大幅度提高醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，大規(guī)模實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的面貌煥然一新，體現(xiàn)了強(qiáng)大的綜合國力。

最后，注重動(dòng)員人民群眾和社會(huì)的廣泛參與是推動(dòng)基層醫(yī)改的重要?jiǎng)恿?，醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍。基層醫(yī)改的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)就是始終注重調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。在改革中，提高醫(yī)務(wù)人員總體收入水平，為他們創(chuàng)造培養(yǎng)培訓(xùn)、提升素質(zhì)的條件，為他們施展才干提供舞臺(tái)，贏得了廣大醫(yī)務(wù)人員支持和參與。