《柳葉刀》評(píng)中國(guó)醫(yī)改

2012年3月，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了中國(guó)醫(yī)改專(zhuān)刊。專(zhuān)刊認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改目標(biāo)和系統(tǒng)戰(zhàn)略值得其他國(guó)家借鑒。

在專(zhuān)刊中，《柳葉刀》主編評(píng)論稱(chēng)，中國(guó)在學(xué)習(xí)其他國(guó)家改革經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也為解決共同面對(duì)的衛(wèi)生問(wèn)題提供了研討的證據(jù)，并最終將提升全球衛(wèi)生保健水平。

《柳葉刀》文章指出，盡管基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋是世界各國(guó)共同追求的目標(biāo)，但中國(guó)醫(yī)改優(yōu)先選取的改革領(lǐng)域和策略的提出，卻是基于其改革所面臨的環(huán)境的考慮。

中國(guó)政府要深化醫(yī)改前，正面臨著公眾“看病難、看病貴”的不滿(mǎn)，以及在地區(qū)、人群和城鄉(xiāng)之間逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生資源不公平性等一系列問(wèn)題。中國(guó)在對(duì)改革前存在問(wèn)題及其成因深入分析的基礎(chǔ)上，提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革路徑和五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。

政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的責(zé)任得到強(qiáng)化。

中國(guó)新醫(yī)改的基本原則之一就是強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，促進(jìn)公平性的提升，與這個(gè)國(guó)家構(gòu)建和諧社會(huì)的理念相一致，也標(biāo)志著過(guò)去20多年市場(chǎng)化路徑的轉(zhuǎn)變。

2009年至2011年底，中國(guó)政府衛(wèi)生投入達(dá)14000億元（2008年為359.4億元）。政府衛(wèi)生投入中約50%用于基本醫(yī)保的覆蓋，30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，另外的10%至16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。為有效監(jiān)測(cè)改革進(jìn)展，中國(guó)還對(duì)每一級(jí)政府都設(shè)定了要達(dá)到的醫(yī)改目標(biāo)，在2009至2011年三年間，大部分目標(biāo)是基于投入提出的，地方各級(jí)政府的衛(wèi)生投入責(zé)任大大加強(qiáng)。

全民醫(yī)保使城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用增加。值得稱(chēng)贊的是中國(guó)醫(yī)改在非常短的時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，報(bào)銷(xiāo)范圍從住院服務(wù)向門(mén)診服務(wù)延伸，對(duì)一些特定的慢性病和重點(diǎn)疾病，政府還提供直接補(bǔ)助或額外的補(bǔ)償，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助。全民醫(yī)保體系的建立，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和可及有了明顯改善。

農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢(shì)群體得到優(yōu)先保障。

中國(guó)政府衛(wèi)生投入優(yōu)先投向公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生，農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和衛(wèi)生人力資源得到積極發(fā)展，弱勢(shì)群體的衛(wèi)生需求得到重點(diǎn)保障，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性得到改善。

一是逐步建立對(duì)貧困地區(qū)和弱勢(shì)群體的再分配機(jī)制。中央財(cái)政直接對(duì)中西部地區(qū)的基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生人頭費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，如寧夏，人均200元的居民基本醫(yī)保政府補(bǔ)助，分別由中央、省級(jí)、市縣財(cái)政各承擔(dān)124元、68元和8元，而東部地區(qū)則主要由省、市、縣三級(jí)財(cái)政分擔(dān)。政府還對(duì)農(nóng)村特殊群體實(shí)施8個(gè)重大公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目，經(jīng)費(fèi)來(lái)自中央財(cái)政的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。

二是致力于提高衛(wèi)生資源的配置效率。政府直接增加投入用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生人力改善，重點(diǎn)向農(nóng)村地區(qū)傾斜。改善衛(wèi)生人力資源分布不均的措施，包括規(guī)范化培養(yǎng)、定向免費(fèi)培養(yǎng)、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

三是不同地區(qū)和不同收入居民的服務(wù)公平性取得進(jìn)展。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率已超過(guò)城市地區(qū)，不同收入人群之間在門(mén)診和住院利用、產(chǎn)前保健以及住院報(bào)銷(xiāo)比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異，因經(jīng)濟(jì)困難提前出院人數(shù)比例從2003年的27.5%下降到8.8%。

中國(guó)今后仍應(yīng)穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

為進(jìn)一步促進(jìn)改革，《柳葉刀》文章總結(jié)并提出幾條可供中國(guó)選擇的政策路徑。建議把堅(jiān)持公益性放在公立醫(yī)院改革的首位：改革政府治理模式，取消藥品加成，實(shí)施藥品零差率政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行總額預(yù)付、病種付費(fèi)等支付方式改革。

建議調(diào)整改革步伐：在保持投入總量不減少的前提下，適當(dāng)放緩?fù)度朐鲩L(zhǎng)速度，把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務(wù)，注重建立全科醫(yī)生“守門(mén)人”制度，建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)提供防治結(jié)合、成本效果好的服務(wù)。

建議中國(guó)為各級(jí)政府設(shè)定的改革目標(biāo)：由投入指標(biāo)轉(zhuǎn)為產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)，如居民健康改善情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕等。

建議對(duì)改革的成本和效果進(jìn)行科學(xué)獨(dú)立的評(píng)估和監(jiān)測(cè)：一方面可以增強(qiáng)各級(jí)政府和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，另一方面通過(guò)不斷鞏固完善、確保改革執(zhí)行不走樣，以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的改革目標(biāo)。