新醫(yī)改需要化解特殊矛盾的勇氣和智慧

三年醫(yī)改，是一場真正惠及民生、緩解城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂的龐大工程。如果說2009年醫(yī)改啟動時，疾病還如壓在城鄉(xiāng)居民身上的一座大山般不堪承受，那么三年后，這種壓力應(yīng)該承認確實減輕了不少。

一方面，政府推進醫(yī)改的決心之大、投入之多及相關(guān)制度建設(shè)之快可謂前所未有，原計劃投入醫(yī)改的資金是8500億元，實際投入?yún)s大大超過1萬億；另一方面，無論是從三大醫(yī)療保障制度覆蓋95%的人口、醫(yī)療保障水平持續(xù)提升的客觀事實，還是從基本藥物制度的建立、公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展等出發(fā)，都表明三年醫(yī)改確實取得了巨大成就。

然而，強調(diào)三年醫(yī)改取得巨大成就，并不等于醫(yī)改已經(jīng)成功。

因為全民醫(yī)保還面臨著制度整合、管理與經(jīng)辦統(tǒng)一、繼續(xù)提升補償水平并走向公平等重大任務(wù)，基本藥物制度與藥品流通體制還面臨著規(guī)范價格形成機制、藥品流通秩序及集中采購機制等重大任務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)體系更是面臨著推進公立醫(yī)院改革、發(fā)展社會辦醫(yī)、培養(yǎng)全科醫(yī)生及鞏固基層衛(wèi)生服務(wù)體系等艱巨任務(wù)。特別是公立醫(yī)院改革的滯后局面已經(jīng)成為整個醫(yī)改的短板。

因此，雖然以往三年的醫(yī)改取得了階段性成果，完成了階段性任務(wù)，但它離城鄉(xiāng)居民真正解除疾病醫(yī)療的后顧之憂和一個公平的、有效率的、可持續(xù)的制度建設(shè)目標還有著相當?shù)木嚯x。

當前醫(yī)改所面臨的局面，可概括為六個方面：

一是普惠全民易，實質(zhì)公平難。因為實質(zhì)公平牽涉到制度安排與投入規(guī)模及資源配置的均衡性，幾乎涉及到醫(yī)療制度的每一個環(huán)節(jié)。

二是建立制度易，整合制度難。因為按照醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循的大數(shù)法則與互助共濟要求，原有職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民間的不同保險制度，必須朝著全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險方向發(fā)展。這涉及資源配置與待遇調(diào)整，以及管理體制與經(jīng)辦機制等，將觸及更多的部門利益與階層利益。

三是加大投入易，提高效率難。近三年國家投向醫(yī)改的資金、投入的規(guī)模不可謂不大，但這筆投入的效率尚不如人意，大量資金被醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥流通部門分割。此外，三大醫(yī)保制度的分割也造成大量重復(fù)參保現(xiàn)象，許多地方存在的雙重經(jīng)辦機制，造成了很大的浪費。

四是單項推進易，多項協(xié)同難。僅有醫(yī)療保險覆蓋面的擴展，沒有實現(xiàn)公立醫(yī)院與醫(yī)藥流通領(lǐng)域同步改革，參保人的疾病醫(yī)療代價仍然高昂，下一階段醫(yī)改必須將滯后的公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革加速推進。

五是硬件建設(shè)易，軟件建設(shè)難。不少醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施已有了很大改善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更因合作醫(yī)療而大受其益，但醫(yī)療人員特別是全科醫(yī)生、護理人員明顯不足，欠發(fā)達地區(qū)、廣大鄉(xiāng)村更是極度短缺，醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)療費用支付方式滯后，醫(yī)保政策不盡合理等，所有這些軟件均亟待改善。

六是滿足一般參保的要求易，解決特殊群體的困難難。一般參保人只要有適當?shù)尼t(yī)保就可以解除疾病醫(yī)療后的顧之憂，但是，要真正解決好重特大疾病、罕見病、老年病、慢性病患者和困難家庭患者，以及老少邊窮地區(qū)居民的疾病后顧之憂卻不那么容易。

我國的醫(yī)改確實已進入了深水區(qū)，它不僅需要盡快打破體制性、機制性障礙，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。正是在這樣的背景下，新四年醫(yī)改特別需要在體制改革與機制創(chuàng)新方面下功夫。

在醫(yī)療保險方面，我們不能再抱著城鄉(xiāng)分割、部門分割的傳統(tǒng)不放，必須進一步理順管理體制、推進制度整合、統(tǒng)一經(jīng)辦機制。

同時，改進醫(yī)保支付制度，探索重特大疾病保障辦法，完善醫(yī)療救助，還要避免經(jīng)辦機制走多元并舉特別是讓商業(yè)保險公司直接介入經(jīng)辦服務(wù)的彎路。

在基本藥物制度方面，有必要擴大范圍、完善目錄，特別是需要規(guī)范采購機制，真正消除藥價虛高、惡性競爭等現(xiàn)象，堅決杜絕藥品流通領(lǐng)域中的腐敗現(xiàn)象。

在醫(yī)療服務(wù)體系方面，更應(yīng)當將公立醫(yī)院的改革擺到首位，真正根治醫(yī)藥合謀的惡疾，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，同時還要大力促進非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

我們可以預(yù)期，在前三年較為扎實的基礎(chǔ)上，后四年的改革深化將有更加明確的目標、路徑與更可行的行動方案，只要各級政府繼續(xù)重視并加大投入，相關(guān)部門摒棄部門利益，改革如不出現(xiàn)重大挫折，我們應(yīng)對未來充滿信心。

（作者系中國人民大學教授）