醫(yī)改,難啃的“硬骨頭”

1月5日，全國衛(wèi)生工作會議在北京召開。衛(wèi)生部部長陳竺在這次會議上多次強調(diào)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的危害性。他把“以藥補醫(yī)”比作是一根藤上的毒瘤，稱以藥補醫(yī)機制推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務人員行為，腐蝕了醫(yī)生隊伍，必須徹底根除。

陳竺在工作報告中提出，“爭取‘十二五’期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補醫(yī)弊端”，并提出了清晰的時間表，“今年300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開”。

今年，醫(yī)改進入一個四年改革的全新周期。自2009年啟動的三年醫(yī)改規(guī)劃以來，破解“以藥補醫(yī)”一直是改革工作的重點，但是，2011年屢屢曝光的藥價虛高問題則表明，“以藥補醫(yī)”在醫(yī)療機構(gòu)當中仍然廣泛存在。

2011年末，多個地方藥品價格虛高的問題相繼曝光。醫(yī)生收受回扣被認為是高藥價的主要原因之一。

2011年12月26日，衛(wèi)生部公布了《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范(征求意見稿)》，明確要求醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員“不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成”。

不過，北大政府管理學院教授顧昕就認為，把藥價虛高完全歸結(jié)為醫(yī)生吃回扣，模糊了問題焦點。造成醫(yī)生吃回扣現(xiàn)象的癥結(jié)仍然是以藥補醫(yī)機制的存在。

事實上，無論是醫(yī)生、護士還是藥師，都非常不喜歡貼在他們身上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”標簽。但現(xiàn)實的情況是，多年下來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入嚴重不足，在短時間內(nèi)要改變這種體制機制實非易事。在部署“十二五”期間深化醫(yī)改需要重點突破的關(guān)鍵問題時，陳竺首先提出“全面取消以藥補醫(yī)，理順補償機制”，特別提到了“充分發(fā)揮醫(yī)保的補償作用”。陳竺的表態(tài)讓不少人看到醫(yī)療改革的新曙光。

對于中國公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一怪現(xiàn)狀，衛(wèi)生部前副部長殷大奎表示，醫(yī)院醫(yī)療服務的價格和價值完全背離，已經(jīng)很多年了，他也多次提出改革。

在北京大學光華管理學院教授、中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩看來，這是價格管制帶來的副作用。

詳解目前各類藥品的價格形成過程就會發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的各種新醫(yī)改相關(guān)制度，早已為藥價攀高留出了“空間”——國家發(fā)改委為藥品定出的“天花板”指導價就是最大的伏筆；國家醫(yī)保目錄藥中的乙類藥品可由各省自行調(diào)整，基本藥物制度也允許各省推出增補版，這等于是把藥品定價權(quán)下放；而兩種目錄對不同層級醫(yī)療機構(gòu)“分而治之”，也大大方便了企業(yè)公關(guān)、進行“堤內(nèi)損失堤外補”的運作。

顯然，如果上述制度缺漏不能被有效修補，出臺再多的壓價政策也只能是“治標不治本”。藥價的水分一旦被擠出，醫(yī)療機構(gòu)的補償問題就會隨之浮出水面。

早前，國家發(fā)改委副主任兼國務院醫(yī)改辦主任孫志剛在接受訪問時很直接地表示：醫(yī)院確實也有問題，但根源還是在政府。要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，首先要改革政府自身，要調(diào)整政策。

孫志剛的此番表態(tài)，被認為是新醫(yī)改逼近公立醫(yī)院補償機制這一核心問題的信號。

不可否認，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的關(guān)鍵所在，也是難點所在，特別是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊體制，更被認為是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”，也是公立醫(yī)院改革遭遇寒流最根本的原因。

“在我國，醫(yī)生的診療金由政府定價，便宜得幾乎可以忽略不計。這種價格管制帶來了反效果，一是服務質(zhì)量降低；二是過度醫(yī)療，以藥養(yǎng)醫(yī)。”北京大學中國新醫(yī)改課題組組長顧聽這樣表達。

中國社科院經(jīng)濟研究所研究員王震表示：

“醫(yī)改的核心還是要解決激勵的問題，使醫(yī)生的目標和居民健康的目標相一致，不能依靠取消醫(yī)生的收入這一辦法。”

這種醫(yī)生與患者之間新的“契約”關(guān)系建立的前提，就是引入良性的市場機制，這樣醫(yī)患關(guān)系才有可能從“患者的病患越大，醫(yī)生越受益”向“病人越健康，住院次數(shù)越少，醫(yī)生的收益越多”的雙贏局面轉(zhuǎn)變。

據(jù)有關(guān)醫(yī)學雜志報道，我國公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成，即政府直接投入占7.34％，醫(yī)療收入占49.5％，藥品收入占41.6％，其他占1.6％。

政府直接投入占比偏少，藥品收入占比偏高，是當前公立醫(yī)院趨利性強、患者負擔重的一個重要原因。

三年醫(yī)改中，政府投入已有快速增長。據(jù)中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會透露的數(shù)據(jù)，三年新醫(yī)改中，截至2011年6月，各級財政實際下達醫(yī)改資金11342億元，遠超2009年剛啟動時測算的8500億元。

然而，對醫(yī)療體制的滯后，劉國恩指出，資源配置非常不均衡，大量醫(yī)療資源流向大城市，而大城市又流向北京。醫(yī)療改革需要做的是讓集中的醫(yī)療資源分散下去，下沉到小城市、鄉(xiāng)村。