城鎮弱勢群體醫療保障機制的構建及實施

【摘要】弱勢群體醫療保障問題是醫療保障制度改革中的難點，其存在的問題是多方面的，主要包括醫療保障制度存在缺陷，醫療保障和救助資金明顯不足等。構建弱勢群體醫療保障機制，需要采取健全醫療保障法規、建立多層次的醫療保障體系、加大保障資金投入力度等措施，進而逐步解決弱勢群體的醫療保障問題。

【關鍵詞】城鎮弱勢群體 醫療保障 醫療保險 社會救助

城鎮弱勢群體是社會轉型期間出現的一個特殊群體，主要是指憑借自己力量難以維持一般生活，需要國家和社會扶助、支持的社會困難群體。目前，我國城鎮弱勢群體主要包括下崗、失業人員、打零工維持生計的人、殘疾人和孤寡老人、進城的農民工以及較早退休的“體制內”人員等，這些人群數量較大、收入不高、生活困難，他們的醫療保障現況令人擔憂，業已引起了社會各界的廣泛關注。據有關統計資料顯示：目前全國有近2000萬城鎮人口沒有脫貧，再加上進城的農民工，全國有上億城鎮弱勢群體，他們的生活保障水平很低，因此，迫切需要建立和完善弱勢群體醫療保障制度。

城鎮弱勢群體的界定

本文所述弱勢群體是指那些生活在城市、在社會資源的分配過程中處于不利地位、生活處于相對貧困狀態、無力支付醫療費用以及易“因病致貧，因病返貧”的人群，具體來講主要包括困難企業、破產企業退休人員，在職職工和退休人員中的困難人群以及享受最低生活保障的城鎮居民、城郊失地農民、職工家屬和進城務工農民等。

弱勢群體是相對的，因此，在對城鎮弱勢群體進行界定時，不能僅依據某一方面的屬性或特征來界定，需要從弱勢群體的生活狀況、經濟待遇、身體健康狀況以及是否已獲得醫療保障等方面綜合考慮。筆者認為界定城鎮弱勢群體時，重點應考慮以下幾個方面：首先看是否參保或享受醫保待遇，將沒有參保或未享受醫保待遇的人群視為弱勢群體；第二看身體健康狀況和經濟狀況，如果患者身體狀況較差且患病或傷殘后因支付醫療費用而影響其基本生活的人群視為弱勢群體；第三看生活狀況，如果需要靠最低生活保障或社會捐助和救濟來維持基本生活的人群視為弱勢人群。只有對弱勢群體進行科學界定后，才能有針對性地制定相應的政策和措施。

城鎮弱勢群體醫療保障存在的問題及原因

醫療保障制度存在缺陷。我國對弱勢群體的保障主要集中表現在養老保險、失業保險和基本生活保障等方面，從理論上看，城鎮職工和居民的醫療保障可以從社會醫療保險、基本生活保障、商業保險以及社會救助等多個渠道獲得，但由于這一制度“既先天不足、又后天失調”的原因，導致大多弱勢群體沒有參與或被納入基本醫療保險范圍而游離于醫療保障制度之外。據不完全統計，在全國貧困群體中，有近70%的人沒有參加醫療保險。因此，由于醫療保障的覆蓋面較窄，從而導致絕大多數弱勢群體難以享受到醫療保險待遇。

獲得其他醫療保障的途徑非常有限。雖然我國社會福利和救濟制度實施已久，但是社會福利津貼數量很少，對大多數弱勢群體而言，這只能是“杯水車薪”，加之社會救濟和救助主要是解決弱勢群體的最基本生活問題，很難解決他們的就醫、繳納醫保費等問題。因此，一旦弱勢群體生病就醫，就只能用低保金和救濟金來支付，這樣就會使弱勢群體陷入更加窘迫的境地。另外，目前的救助形式雖多種多樣，救助金額也在不斷上升，但各種救助計劃缺乏規范性的政府干預和主導，沒有建立有效的運行和管理機制，加之社會和民間救濟的不穩定性，容易出現救濟金額少、次數有限等問題，從而導致救助效率難以達到最大化。

商業保險可望而不可及。商業保險原則上可抵御任何風險，但是對于弱勢群體而言，他們很難支付得起與自身風險相關的保險費。據相關調查，貧困人群參加各類商業保險的比例很低，不到5%，其中參加大病醫療保險的僅僅占0.5%。同時，目前各家保險公司開辦的醫療保險多屬附加類險種，主要是附加重大疾病保險和住院補貼保險等，而普通百姓（包括弱勢群體）最為關注的日常門診的醫療保險則很少涉及，因此，弱勢群體很難擁有商業醫療保險。

醫療保障和救助資金明顯不足。我國的醫療救助資金全部來源于政府的財政撥款，資金來源渠道狹窄。對于我們這樣一個人口眾多，貧困家庭所占比例較大的國家來說，這不僅給國家造成沉重的經濟負擔，也使國家有限的財政支援的救助能力有限。同時，社會救助主要是解決弱勢群體的溫飽，對弱勢群體的看病就醫的作用微乎其微，救濟的金額和次數也十分有限。

構建城鎮弱勢群體醫療保障機制的措施

應高度重視弱勢群體醫療保障問題。隨著我國社會保障體系的實施和完善，曾被忽略和遺忘的弱勢群體醫療保障問題已引起社會的廣泛關注和重視，因為它既是經濟問題，也是社會問題，同時又是涉及到社會穩定的政治問題。因此，政府各部門需要高度重視，齊抓共管，把弱勢群體醫療保障納入到政府的議事日程中去，制定相應的政策措施，加大財政投入力度，以確保弱勢群體醫療保障的有效實施。

因地制宜，完善弱勢群體的醫保政策和制度。我國雖然已頒布實施了《城鎮職工基本醫療保險辦法》、《城鎮居民基本醫療保險辦法》、《城市居民最低生活保障條例》及商業醫療保險制度等，但這些法律法規主要是針對大多數人群來制定的，很少涉及弱勢人群。因此，政府應進一步完善社會保險法律制度，充分考慮弱勢群體的地位和利益，增強對弱勢群體醫療保障的法律支撐力度，最好能制定弱勢群體醫療保障方面的法律法規，使之能真正覆蓋弱勢群體。同時政府需要采取特殊政策來解決目前弱勢群體“有病難醫、有病難保”的現象，修訂和完善現行的醫療保險法律法規，調整現有的養老保險和醫療保險捆綁式政策，加強政府投入和主導力度，輔以完善社會福利和救助體系，促使弱勢人群參與到醫療保險中去，確保他們能夠享受基本醫療保險待遇。

因勢利導，建立多層次的弱勢群體醫療保障體系。近年來，不少地方都在弱勢群體的醫療保障方面做了大量的工作和努力，但全國尚未形成統一的行之有效的弱勢群體醫療保障方案，難以從根本上解決弱勢群體醫療保障問題。筆者認為應根據醫療保障制度的特點，建立以基本醫療保險制度為主、以補充醫療保險和商業保險為輔、以社會醫療救助為依托的多層次的醫療保障體系，切實解決弱勢群體的醫療保障問題。具體來說，重點是將下崗、失業人員、農民工、靈活就業人群、內退人員等弱勢群體納入醫療保險范圍，可在一定程度上對現在一些困難企業的保險費進行必要的調整，酌情調低繳費率，甚至允許其緩繳或少繳部份保險費，對失業人員、農民工、殘疾人和孤寡老人等群體，應采取社會福利和救助的方式給予幫助。

綜合考慮，實現醫療保險政策的銜接和轉換。根據弱勢群體的特點，充分利用各種可行的方法解決弱勢群體醫療保障問題，對能夠享受醫療保險，要求先由醫療保險或其他辦法處理；對只能采取救助手段的對象或使用了其他途徑仍然困難的，應由醫療救助給予幫助；對能借助補充醫療保險和商業保險解決醫療問題的，可采用補充醫療保險和商業保險予以支持，減少因病致貧現象。

廣開渠道，進一步加大醫療保險經費的投入力度。解決弱勢群體醫療保障問題，投入是關鍵。鑒于弱勢群體的特殊性，他們很難通過自己的努力來解決看病就醫問題以及醫保費用的繳納問題。因此，在弱勢群體的籌資體系中，應實行“政府主導，社會支持”的多元化籌資模式，政府每年需要從預算中撥出一部分資金專門用于弱勢群體醫療保障。同時完善社會福利和救助制度，充分發揮慈善機構、福利彩票、社會捐贈捐助以及企事業、個人等多方支持的籌資渠道，從而切實解決弱勢群體的醫療保障問題。

加強建設，合理配置基層醫療機構醫療資源。由于城鎮弱勢群體收入低，生活困難，抵抗疾病的能力極低，他們的醫療救治選擇在社區醫療機構進行是最合理也是最實際的。社區衛生服務是解決社會弱勢群體醫療保障的理想模式，也是國際上醫療衛生體制與醫療保障體制的發展方向。發達國家和地區都非常重視社區衛生服務工作，如英國醫療費用占GDP的7.6%，卻做到了全民免費醫療；新加坡醫療費用只用了GDP的3%，實現了全民健保；香港醫療費用占GDP的5%，全體市民看病都是免費的。由于我國社區醫療機構投入嚴重不足，資源配置不合理，造成了社區基層醫療機構設備條件差，服務水平低，缺乏高素質的衛生技術人才，無法滿足人們對醫療服務的需求。因此，需要加強醫療衛生體制改革，完善衛生資源配置，大力發展社區衛生服務，充分利用現有衛生資源，提高醫療服務的公平性和可獲性。

強化培訓，增強弱勢群體的“自我造血”能力。由于弱勢群體收入低，生活貧困，無力獲得相應的職業教育和培訓，以致失去了再就業和創業的機會。而事實上，大多數弱勢群體通過職業培訓，可以力所能及的從事一部分職業，從而改善自己的生活及提高看病就醫費用的支付能力。因此，政府需要加大投入力度，高度重視弱勢群體的生活、醫療和職業培訓，通過積極開展職業教育與培訓，大力拓展弱勢群體的就業渠道，增強弱勢群體的“自我造血”能力，進而逐步解決弱勢群體的醫療保障問題。

（作者單位：瀘州醫學院；本文為四川省瀘州市社科聯2012年立項資助課題“城鎮弱勢群體醫療保障現況調查及對策研究”的研究成果，項目編號：LZ12A30）