新農(nóng)合報(bào)銷中存在的問題及對策分析

摘 要：新型農(nóng)村合任醫(yī)療，作為一項(xiàng)惠民政策，在中國出現(xiàn)的比較晚，從提出試點(diǎn)到推廣普及，僅七八年的時(shí)間，經(jīng)過幾年的運(yùn)作，各地在不斷摸索的過程中積累了一些成功的經(jīng)驗(yàn)并逐步趨于規(guī)范，一定程度上緩解了農(nóng)民看病難看病貴的問題，即使如此，實(shí)際工作中，也還是發(fā)現(xiàn)了一些這樣那樣的問題，在此一并提出與大家探討。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；問題；對策

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）04-0070-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”。是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其對象是所有戶口在農(nóng)村的農(nóng)村戶口人，采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

一、新農(nóng)合報(bào)銷的現(xiàn)狀

1.作為一項(xiàng)惠民工程，在中國實(shí)施的較晚，自2003年開施試點(diǎn)，到2008年全面鋪開，目前，全國各省、市、縣（區(qū)）都是在國家大的框架制度范圍內(nèi)依據(jù)各自的實(shí)際制定了一些不盡相同的報(bào)銷政策，新農(nóng)合的政策方向以大病為主，主要補(bǔ)助大額的醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，但它不像城鎮(zhèn)職工那樣有個(gè)人賬戶，每年籌集一次，并未要求自繳費(fèi)年度開始以后各年須連續(xù)繳費(fèi)才能有效，中間有間隔時(shí)，在繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用方可補(bǔ)償。其余費(fèi)用自理。

2.異地參合農(nóng)民不能在就診醫(yī)院按相關(guān)的農(nóng)合政策即時(shí)結(jié)報(bào)，而是要以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)履行報(bào)銷手續(xù)。

3.參合農(nóng)民在就診醫(yī)院辦理即時(shí)結(jié)報(bào)須提供手續(xù)齊全的多種材料。以沂水縣為例，分為定額報(bào)銷和非定額報(bào)銷兩大類：（1）定額報(bào)銷就是無論住院醫(yī)療費(fèi)用多少均按既定數(shù)額進(jìn)行補(bǔ)償。例如，“剖宮產(chǎn)手術(shù)”補(bǔ)償600元；“脛骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)”補(bǔ)償2 000元。（2）非定額報(bào)銷即按比例報(bào)銷，其中又分為重大疾病和非重大疾病，按照各自不同的既定比例計(jì)算補(bǔ)償。無論哪種類型，均須提供如下材料：身份證（或者戶口本）及農(nóng)合本復(fù)印件、出院記錄單、住院病人身份核查記錄單。另，外傷病人（此指自傷病人他傷及交通事故等有第三者責(zé)任的外傷住院病人不予補(bǔ)報(bào)）還須提供病歷復(fù)印件、外傷原因及責(zé)任證明（經(jīng)過縣鄉(xiāng)兩級農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核蓋章方可有效）；當(dāng)年度內(nèi)出生的嬰兒隨其母親報(bào)銷者須提供母親的準(zhǔn)生證及嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明。

4.出院病人提供了上述有關(guān)的完備材料后，由農(nóng)合報(bào)銷人員依據(jù)現(xiàn)有材料和電腦里事先錄入的基本信息比對核查，確認(rèn)無誤后，錄入出院診斷，選擇不同的報(bào)銷比例公式計(jì)算出報(bào)銷金額。

二、新農(nóng)合報(bào)銷中存在的問題

1.農(nóng)合報(bào)銷制度不完善導(dǎo)致騙保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。其原因有兩個(gè)：一是思想認(rèn)識不足，有的認(rèn)為自己身體健壯，一般不會生病住院，甚至認(rèn)為繳了也是白繳，還不知能報(bào)銷幾個(gè)錢。抱著無所謂的態(tài)度。二是宣傳力度不夠，有的因外出打工等原因籌資時(shí)暫不在家，錯(cuò)過參合機(jī)會，事后有關(guān)部門一般不予中途辦理補(bǔ)繳手續(xù)，這部分人在未參合年度內(nèi)一旦有生病住院情況發(fā)生時(shí)，自然會想到找他人冒名頂替，以騙取資金。一旦騙取成功，又會以慣有的思路有意不去參合，這種漸趨增強(qiáng)的僥幸心理會循環(huán)往復(fù)。

2.農(nóng)合報(bào)銷制度存在區(qū)域限制。依據(jù)農(nóng)合報(bào)銷原則是：參合農(nóng)民就診是在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障部門指定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就診的，可以按相關(guān)的農(nóng)合政策報(bào)銷，其余的則一律以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回當(dāng)?shù)氐膮⒑蠙C(jī)構(gòu)按相關(guān)的農(nóng)合政策辦理報(bào)銷手續(xù)。現(xiàn)在區(qū)域門檻有所放寬，臨沂市的參合農(nóng)民可以在本市范圍內(nèi)醫(yī)療保障部門指定的任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的可得到即時(shí)結(jié)報(bào)。但市外參合者依然受限。

3.參合農(nóng)民的個(gè)人信息一片混亂。身份證、農(nóng)合本以及出院記錄單上的姓名、年齡、住址、農(nóng)合號等基本信息與事先錄入電腦的不相吻合，男女不分，張冠李戴，錯(cuò)亂不堪。為此，有些患者不得不回到幾十里乃至上百里地的基本信息初始錄入地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)予以更正，來回折騰，費(fèi)時(shí)耗力。

4.農(nóng)合報(bào)銷人員的知識不兼容。辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)的傳統(tǒng)上都由會計(jì)人員來擔(dān)任，他們只懂會計(jì)理論，對醫(yī)療知識知之甚少，實(shí)際工作中，對醫(yī)療知識的依賴很強(qiáng)，比喻有的需要對住院病歷進(jìn)行分析，有些專業(yè)術(shù)語、入出院診斷等都采用英文縮寫字母，不明其意，難以作出判斷，影響工作效率，引起患者不滿。

三、問題的對策及探討

1.完善制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自實(shí)施以來，已得到了越來越多的廣大農(nóng)民的贊同與認(rèn)可，也著實(shí)給農(nóng)民解決了許多實(shí)際問題，作為一項(xiàng)基本國策必將持續(xù)深入地開展下去，但任何事物的成功與發(fā)展，都離不開完善制度的支撐與保障，各地應(yīng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立一套行之有效的農(nóng)合報(bào)銷制度。從目前來看，一個(gè)農(nóng)民每年拿出30元~50元的參合費(fèi)，不會造成經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此，在每年的籌資期間有關(guān)部門要提前動(dòng)員，大力宣傳，形成制度，必要時(shí)印成小冊子，每戶一份，做到人盡皆知，讓其明白參合對自身利益的好處，這樣，就會提高參合率，輔之以制度約束，不能讓其中斷，凡是因病得到好處者，會不請自來，自覺參合，另外，盡快出臺一部有關(guān)的農(nóng)村合作醫(yī)療法，來規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療報(bào)銷關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，是當(dāng)務(wù)之急。

2.破解區(qū)域限制。醫(yī)療區(qū)域限制一直是很多參合患者倍感煩惱的事，筆者所在是一家三級綜合醫(yī)院，醫(yī)療條件比較好，引來很多前來就診的周邊縣區(qū)患者，就因區(qū)域限制，不能在就診醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)。區(qū)域限制乃人之所為，并非不可逾越的鴻溝。從目前的科技、經(jīng)濟(jì)情況來看，完全可以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，這需要政府有關(guān)部門的大力支持與有效作為及醫(yī)療部門的通力配合。

3.疏理更正個(gè)人信息。差錯(cuò)迭出的登記信息，給報(bào)銷帶來諸多不便與麻煩，農(nóng)民住院報(bào)銷，在中國是破天荒的事兒，之前有哪位沒事去看一下自己身份證上的名字，直到用時(shí)才發(fā)現(xiàn)到處不對茬，這是導(dǎo)致差錯(cuò)的原因，要更正信息，通行的做法是一切以個(gè)人身份證的信息為準(zhǔn)，因此，參合患者在辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確填寫入院信息，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)擔(dān)負(fù)起對原始錄入信息的更正責(zé)任，將本轄區(qū)內(nèi)的參合農(nóng)民，按照行政區(qū)劃村，分期分批有序的，讓參合人攜帶身份證、農(nóng)合本到農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對原已錄入電腦的信息一一對照更正，這樣系統(tǒng)的核對一遍，就會省卻日后的許多麻煩。

4.組織學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)。醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)定期對報(bào)銷人員的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行培訓(xùn)，讓其熟悉有關(guān)規(guī)章政策，掌握基本的醫(yī)療常識，通過持續(xù)不斷的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，最終將其培養(yǎng)成為知識雙向型、技能高超型的復(fù)合人才，使其成為真正的“衛(wèi)生會計(jì)”。從而提高工作效率，更好地為廣大的參合農(nóng)民服務(wù)。