雙對稱位菱形真皮皮下蒂皮瓣矯正乳頭內陷

成年女性乳頭不凸出于乳暈平面以上，而內凹于平面以下致局部呈火山口狀時，稱為乳頭內陷。有原發性和繼發性兩類，是女性較常見的乳房畸形之一。對于不能用手擠出或吸引法使乳頭突出皮面的中重度乳頭內陷患者，則需要通過手術治療予以矯正。作者自2009年以來采用雙對稱位菱形真皮皮下蒂皮瓣矯正中重度乳頭內陷12例，24個乳頭，取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組12例均為女性，除2例為單側外，均為雙側，并均為先天性乳頭內陷，年齡20～45歲，未婚5例，已婚未育3例，已婚已育4例，均為Ⅱ和Ⅲ型乳頭內陷。

1.2 切口設計：如圖1所示，以乳頭為中心，以乳暈為圓。在乳頭內外兩側乳暈部設計兩菱形切口，菱形的短軸位于新乳頭基部，其寬度約0.5～0.8cm，將短軸縫合后乳頭成形而不影響血運。菱形長軸乳頭點約位于術后新乳頭高度的一半，菱形長軸乳暈點位于乳暈邊緣，菱形長軸約1～1.5cm。 1.3 手術方法

1.3.1作乳暈、乳頭部局部浸潤麻醉后，用1號絲線貫穿內陷乳頭縫合一針，將乳頭牽引提出皮面，按設計線切開表皮，分別切除菱形切口內的表皮，將兩菱形切口乳暈側及1/2乳頭側兩對邊切開，深達腺體表面，于腺體表面分離，形成以乳頭側1/2對邊為蒂之真皮皮下蒂皮瓣（如圖2所示）。

1.3.2作皮瓣下乳頭基底縱向銳鈍性分離，松解并適當剪斷乳腺導管間及導管周圍短縮的平滑肌纖維和結締組織，注意盡量不傷及乳腺導管，于一側切口經導管間分離出一隧道至對側，將兩側皮瓣游離端向內下翻轉180°，穿過隧道，相互交叉重疊，呈橋狀填充于乳頭下方，至對側切口穿出（如圖3所示）。

1.3.3稍加張力的縫合于對側切口筋膜組織上，松開乳頭牽引線，見乳頭不回縮，再于兩瓣下方用1號絲線作乳頭基底真皮與乳腺組織間荷包縫合，收緊縫線，見乳頭挺立，不回縮，乳頭血運無障礙，用6－0尼龍線將乳頭根部兩菱形切口對邊相對縫合（如圖4所示）。術后保留乳頭牽引線1周，將其用膠帶固定于覆蓋乳頭周邊的敷料上，持續牽引至拆線（術后7～10天）。

1.4 結果：本組8例術后隨診6月～1年，切口均Ⅰ期愈合，無1例出現乳頭感覺障礙及復發，瘢痕不明顯，乳頭外形滿意。典型病例見圖5、6。

2 討論

原發性乳頭內陷主要系乳頭下中胚層發育障礙[1]，導致乳頭和乳頭內肌肉發育不良。同時，乳腺管周圍的平滑肌和纖維結締組織短縮，乳頭下組織空虛，支撐組織缺乏，乳頭本身組織量過少，使乳頭不能挺出皮面而向下牽拉內縮。據文獻報道：自1879年手術治療乳頭內陷以來，早期乳頭內陷整復術是以乳暈多瓣法為特征的術式，以在乳暈和其周邊皮膚上切除多個三角形或菱形皮瓣的方式縮小乳頭基底為特征，該法存在切口瘢痕多，乳頭組織量少，缺乏乳頭下支撐組織，乳頭外形不美觀為缺點。20世紀70年代之后，有學者采用游離自體組織移植以增加乳頭下支撐組織量的術式，如用自體耳軟骨，肌腱來支撐乳頭。但有需犧牲遠位自體組織的缺點，未被推廣應用。多數學者傾向于采用臨近組織修復為原則，于是產生了采用乳頭或乳暈下組織瓣支撐乳頭內陷整復術，乳暈局部皮瓣轉移支撐乳頭內陷整復術等[2]。隨著各種術式的開展，人們發現要矯正乳頭內陷，防止回縮復發，其主要的是要充分松解短縮的纖維束，填充空虛的乳頭下方，縮窄乳頭頸部，加大乳頭體積，術后持續乳頭牽引。按照此原則，我們做了相應處理：①將乳腺導管間的纖維結締組織作縱向分離松解，以拉長短縮之導管，并適當離斷短縮之纖維結締組織，使其盡量得到充分松解，但注意不作導管離斷；②將兩菱形真皮皮下蒂皮瓣翻轉180°，于乳頭基部相互交叉重疊，呈橋狀支撐著乳頭，減少了乳頭內陷的牽拉力，同時還增加了乳頭的組織量，填補了空虛的乳頭基底；③兩皮瓣下方的荷包縫合進一步填滿了乳頭基底的殘余空隙，使翻出的乳頭沒有了回縮的空間，同時和兩皮瓣交叉后的帶張力縫合，都有緊縮乳頭頸部的作用[3]，更起到防止乳頭回縮的雙重保險作用；④乳頭根部菱形兩對邊相對縫合，從外部形成一狹窄環，縮小乳暈周徑[4]，也起到將乳暈下組織向乳頭中心推擠而增加乳頭隆起力量的作用，使乳頭穩定地向外凸起。該方法去除組織少，充分利用了乳暈可利用組織；⑤菱形瓣保留了真皮蒂和部分皮下蒂，從而保證了真皮瓣的血運，能夠減少組織的吸收；⑥術后作一定時間地乳頭牽引，使乳頭下纖維組織增生，對防止乳頭內陷的復發也起到一定的作用。

部分少女患者因乳頭乳暈發育差，乳頭乳暈較小，做乳頭松解提出后常顯組織量不足，乳頭內陷矯正后易復發，所以，乳頭組織量的增加至關重要。也是防止其內陷復發的關鍵，因此，在作皮下蒂皮瓣轉移時可適當帶些腺體組織進行旋轉，以增加乳頭組織量，使內陷矯正后乳頭外型更飽滿。

[參考文獻]

[1]張群，楊川.雙菱形去表皮皮下蒂皮瓣推進轉移治療先天性乳頭內陷[J].中華整形外科雜志，2004，20(1):21-23.

[2]周瑾，邢新. 乳頭內陷的手術治療進展[J].實用美容整形外科雜志，2001，12(6):326-327.

[3]韓勇，張一鳴，蘇順清，等.乳暈放射狀切開松解合并雙環形荷包縫合治療乳頭內陷[J].中國美容醫學，2010，19(6):819-820.

[4]毛運春，朱曉峰，王宇.菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撐法矯正乳頭內陷[J].中華整形外科雜志，2003，19(2):126-128.

[收稿日期]2011-10-21 [修回日期]2011-12-28

編輯/張惠娟