陰莖再造新術(shù)式探討

[摘要]目的：探討再造陰莖的新方法。方法：應(yīng)用肩胛游離皮瓣移植和銀絲棒硅膠陰莖假體置入行一期陰莖再造術(shù)。其中3例保留殘存陰莖體，待后期形成含有陰莖背神經(jīng)血管束的島狀龜頭瓣移植于再造陰莖體體表合適位置的患者，列為保留殘存陰莖體組，其余病例做為對(duì)照組。結(jié)果：再造陰莖術(shù)后6例皮瓣全部成活。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，再造陰莖形態(tài)良好，供區(qū)無明顯繼發(fā)畸形。保留殘存陰莖體組再造陰莖的感覺和勃起功能較對(duì)照組更為滿意。結(jié)論：該術(shù)式是一種全新的再造陰莖的新方法。保留殘存陰莖體，后期可移植含有陰莖背神經(jīng)血管束的島狀龜頭瓣，有助于再造陰莖感覺功能的恢復(fù)和勃起功能的完成

[關(guān)鍵詞]陰莖再造；肩胛皮瓣；陰莖背神經(jīng)血管束

[中圖分類號(hào)]R699.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）03-0355-03

A New Method for Penile Reconstruction

YANG Ming-yong，ZHOU Chuang-de，F(xiàn)ANG Lin

(The 14th Plastic Department of Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To evaluate a new method for penile reconstruction used by the scapular free flap and retained remnants penis. Methods Six patients with penile loss were reconstructed by transferring a scapular free flap with implanting a malleable penile prosthesis. In this group， 3 cases reconstructed penile retaining remnants penis， named as retaining remnants penis group， the others named as the control group. Results All of the flaps survived completely. With the follow-ups from six to twelve months， the reconstructed penile had excellent configuration and good function. There was no significant secondary deformity in the donor site. The postoperative feeling and erectile function were more satisfied in the retaining remnants penis group than the control group. Conclusion The above mentioned technique could be a good method for penile reconstruction. Retaining remnants penis could contribute to better recovery of the sensory function and completion of the erectile function of the reconstructed penis.

Key word: penile reconstruction; scapular flap; dorsal neurovascular

再造陰莖的勃起和感覺功能重建是國內(nèi)外學(xué)者倍感棘手的難題，多數(shù)學(xué)者采用了軟骨、骨或假體植入的方法來代替陰莖的勃起功能，并主張吻合會(huì)陰部皮神經(jīng)重建再造陰莖的感覺，但效果不盡滿意[1-5]。也有學(xué)者[6-7]報(bào)道了陰莖海綿體延伸加皮瓣轉(zhuǎn)移包裹重建感覺與勃起功能的陰莖再造術(shù)，但受缺損殘存陰莖長短的影響，只適合陰莖缺損不多的少部分病例，且在臨床應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)大部分病例在殘存陰莖海綿體延伸后，長度仍然不夠，殘存陰莖海綿體只能被包裹在再造陰莖體的皮瓣中，而不能達(dá)到再造陰莖的頂端，感覺傳入受到限制，效果并不理想。為此，筆者應(yīng)用肩胛游離皮瓣移植和銀絲棒硅膠陰莖假體置入行Ⅰ期陰莖再造術(shù)。且為了重建再造陰莖的感覺與勃起功能，獲得良好的效果，筆者臨床上探討了是否保留殘存陰莖體的問題。

1 臨床資料

自2007年，共6例患者，年齡21～46歲，其中3例陰莖缺損為外傷性，2例為自殘性陰莖缺損，1例為電擊傷所致，均應(yīng)用肩胛游離皮瓣和銀絲棒硅膠假體置入一次完成陰莖、尿道再造。其中3例“變廢為寶”，完整保留殘存陰莖，稱為保留殘存陰莖體組。其余3例作為對(duì)照。

1.1 治療方法

1.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：檢查殘存陰莖，并在術(shù)前應(yīng)用多普勒血流測定儀測定并標(biāo)記旋肩胛動(dòng)脈走形的體表投影。以該動(dòng)脈及其分支為軸設(shè)計(jì)長12～14cm，寬14～16cm的皮瓣。皮瓣共分為A、B、C三個(gè)部分。A瓣寬約3.0～3.6cm用于再造尿道，B瓣為去表皮區(qū)，寬約0.5～1.0cm，C瓣寬約9～14cm用于再造陰莖體（圖1）。

1.1.2 術(shù)中：麻醉滿意后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)切取皮瓣至深筋膜下，皮瓣蒂部長約7cm，內(nèi)含有肩胛動(dòng)脈及兩條伴行靜脈。供區(qū)以游離皮片覆蓋。供區(qū)蒂部血管與受區(qū)血管腹壁下動(dòng)、靜脈吻合。游離移植的皮瓣，A瓣部分將皮膚面向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫合形成尿道，并將C瓣部分包裹尿道卷成桶狀縫合形成陰莖體，B瓣去表皮做為再造尿道和陰莖體成形的縫接部。將陰莖部尿道與原尿道吻合，并放置14號(hào)氣囊導(dǎo)尿管。將直徑為0.5cm、長10cm的銀絲棒硅膠假體插入殘存的陰莖海綿體之間，近端用鋼絲縫合固定于恥骨聯(lián)合部的骨膜上，遠(yuǎn)端置入預(yù)制的陰莖體內(nèi)，再將再造陰莖與殘留陰莖皮膚縫合。如殘存陰莖中組織量充足，包含陰莖背血管神經(jīng)束，則予以保留殘存陰莖，納入保留殘存陰莖體組；否則予以切除，列為對(duì)照組。

1.1.3 術(shù)后患者臥床休息2周，并用陰莖托抬高陰莖體45度左右，保持尿管通暢，術(shù)后應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。

1.2 典型病例

1.2.1 例1，患者男，30歲。因電擊傷致陰莖全缺損2年，陰囊基本完整，睪丸、 附睪及精索無損傷，尿道開口在恥骨聯(lián)合下方，周圍瘢痕已軟化。于全麻下應(yīng)用肩胛皮瓣和銀絲棒硅膠假體置入一次完成陰莖再造，術(shù)后隨訪1年，患者排尿通暢，外形滿意， 目前尚未結(jié)婚(圖2)。

1.2.2 例2，患者男，21歲。因心理障礙 自殘致陰莖全缺損2年，陰囊完整，睪丸、附睪及精索無損傷，尿道開口在恥骨聯(lián)合下方。入院后在全麻下應(yīng)用肩胛皮瓣和銀絲棒硅膠假體置入一次完成陰莖再造，術(shù)后隨訪半年，患者排尿通暢，外形滿意，皮瓣感覺良好，目前尚未結(jié)婚(圖3)。

2 結(jié)果

術(shù)后6例患者皮瓣全部成活，再造陰莖形態(tài)良好。隨訪6～12個(gè)月，供區(qū)無明顯繼發(fā)畸形。保留殘存陰莖中陰莖背血管神經(jīng)束的殘存陰莖體組，感覺功能恢復(fù)較對(duì)照組快，建立勃起功能較對(duì)照組滿意度高。

3 討論

陰莖再造包括陰莖體再造、尿道再造及感覺與勃起功能重建三大方面的內(nèi)容，屬于復(fù)雜的器官再造手術(shù)，也是整形外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。經(jīng)過近十年的研究，筆者在國內(nèi)外首次報(bào)道了肩胛皮瓣游離移植和陰莖假體植入陰莖再造的手術(shù)方法，獲得良好效果與專家的一致好評(píng)，這一方法基本達(dá)到了陰莖再造的理想要求，但感覺與勃起功能重建仍不盡完美[8-11]。

陰莖背神經(jīng)是掌控陰莖敏感度的神經(jīng)。陰莖感覺通路起始于陰莖皮膚、陰莖頭、尿道及陰莖海綿體內(nèi)的感覺器，發(fā)出神經(jīng)纖維融合形成陰莖背神經(jīng)束，加入其他神經(jīng)纖維成為陰部內(nèi)神經(jīng)，而后經(jīng)骶神經(jīng)的背根上升到脊髓，感受器激活后，通過陰莖背神經(jīng)、陰部神經(jīng)、脊髓、脊髓丘腦束，將痛、溫、觸覺信息傳遞至下丘腦和皮質(zhì)層進(jìn)行感知。接觸性刺激，陰莖皮膚和陰莖頭的神經(jīng)沖動(dòng)通過陰莖背神經(jīng)傳入，始動(dòng)和維持反射性陰莖勃起。因此，在陰莖再造手術(shù)中，為獲得真正意義上的感覺與勃起功能重建，保留陰莖背神經(jīng)的感覺傳入就成為關(guān)鍵。

在臨床應(yīng)用過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，在陰莖短小或陰莖缺損的病例中，陰莖背血管神經(jīng)束仍然存在。故保留殘存陰莖，即保留了殘存陰莖皮膚、陰莖頭、尿道及陰莖海綿體內(nèi)的感覺器，也保留了陰莖背神經(jīng)。這樣使得接觸性刺激，陰莖皮膚和陰莖頭的神經(jīng)沖動(dòng)通過殘存陰莖中的陰莖背神經(jīng)傳入，始動(dòng)和維持反射性陰莖勃起和感覺。故隨訪結(jié)果，保留殘存陰莖體組再造陰莖的感覺功能恢復(fù)較對(duì)照組快，建立勃起功能較對(duì)照組滿意度高。

此外，由于保留了殘存陰莖，后期可以在殘存體頭部形成含陰莖背血管神經(jīng)束島狀龜頭皮瓣，適皮瓣的長度，以隧道和開窗的方式，將陰莖背血管神經(jīng)束島狀龜頭（殘存體頭）皮瓣轉(zhuǎn)移縫合在再造陰莖體背側(cè)或腹側(cè)體表的合適位置（用于再造陰莖體的皮瓣仍包裹延長的殘存陰莖海綿體），這樣，由于保留了陰莖背血管神經(jīng)束的來自于殘存體的島狀龜頭皮瓣必將更好的為再造的陰莖獲得良好的感覺與反射性勃起功能，且較目前保留殘存陰莖體組獲得更佳的外形效果（如圖4）。正如正常男性的性敏感傳遞區(qū)主要來自龜頭，女性來自陰蒂，如以距離長短來考慮，筆者形成的小“新龜頭”位置在兩者之間，且位置也在再造陰莖體的體表，由于保留了陰莖背血管神經(jīng)束，“新”的龜頭（殘存體頭）必將獲得良好的感覺與反射性勃起功能，這一理念突破了“感覺傳遞”需來自再造陰莖頂端的傳統(tǒng)束縛，具有重要的臨床意義。

本研究對(duì)象為臨床中再造陰莖的患者，將保留殘存陰莖體的患者，與同一方法行陰莖再造術(shù)未保留殘存陰莖體的患者進(jìn)行對(duì)照。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者均有勃起及感覺功能。且保留殘存陰莖體的患者，感覺功能恢復(fù)較對(duì)照組快，建立勃起功能較對(duì)照組滿意度高。因此，筆者主張對(duì)于再造陰莖的患者，保留陰莖殘存體是有意義的。但殘存的陰莖體影響再造陰莖的外觀。如果在殘存體頭部形成含陰莖背血管神經(jīng)束島狀龜頭皮瓣，適皮瓣的長度，以隧道和開窗的方式，將陰莖背血管神經(jīng)束島狀龜頭（殘存體頭）皮瓣轉(zhuǎn)移縫合在再造陰莖體背側(cè)或腹側(cè)體表的合適位置。這樣在更好地重建再造陰莖的感覺和勃起功能的同時(shí)，更好地保證再造陰莖的外形。但這一設(shè)想，有待臨床實(shí)踐的進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2011-10-28 [修回日期]2012-02-06

編輯/張惠娟