深度燒傷創面的美容修復臨床分析

近年來燒傷患者美容修復意識逐漸增強，不僅停留在功能水平，且對傷后外形有了更高要求。中小面積燒傷患者皮源相對充足，治療時可將早期創面處理與后期整復一次到位，要達到這個要求，則需用整形外科的觀點和技術一期修復深度創面[1]。本研究主要分析功能部位深度燒傷創面的手術方式，以在恢復相應功能的同時，最大程度保證美觀，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇我院2008～2010年收治的15例（男9例，女6例）功能部位嚴重燒傷患者，年齡5～60歲，其中上肢燒傷8例，頸部2個例，關節5例，足部3例。燒傷面積10%～45%，其中深II度與III度面積為5%～26%，主要位于軀干與四肢，手術采取切削痂后大張中厚皮片移植方式。

1.2 治療方法

1.2.1創面處理：新深度燒傷創面與肉芽創面，均應在止血帶下對壞死組織進行徹底清除，并清除肉芽組織纖維基底板，達脂肪淺層或深筋膜淺層，創面用手術刀修剪整齊，徹底止血、沖洗，用以備皮。

1.2.2 取皮：中厚皮片供區選擇順序為背部＞側胸＞腹部＞大腿前外側＞大腿后內側＞小腿．若創面≤10%TBSA，采用鼓式取皮機；當創面＞10%TBSA時采取鼓式取與滾軸取皮刀結合切取中厚皮。供皮區域需注射腎上腺素(10-3g/L)，并用凡士林覆蓋，對于部分需取頭皮等過深皮者則需用刃厚皮進行植皮，幼兒需切取全厚皮者，用剪刀清除皮下脂肪組織和部分真皮。

1.2.3 術后包扎：在四肢部位，皮片移植后用濕紗布和干紗布填塞然后加壓包扎。頸部、腋部、臀部及會陰部等特殊部位應用粗絲線先打包固定住敷料，之后加壓包扎；術后lO天左右應首次換藥，并考慮拆線。

1.2.4 出院指導：囑患者出院后加強功能鍛煉，使用彈性繃帶等，定期復查并指導正確的功能鍛煉和抗瘢痕治療方法。

2 結果

本組15例患者最大植皮面積為15%TBSA，平均術后l0天拆線，植皮成活率均＞96%，且無大范圍皮片壞死。移植皮膚后全部成活為86.7%(13/15)。影響皮片未成活原因主要為血腫形成、皮片移位或創基循環不良。供皮區需半月完全愈合，一般不需更換敷料。隨訪評價中患者對手術后功能和外形均表示滿意，給予彈性繃帶及功能鍛煉后，恢復良好，功能和外形均較理想，皮片連接處瘢痕輕微，無明顯增生性瘢痕及攣縮畸形，關節活動正常，植皮皮膚平整、且富有彈性，輕度色素沉著。隨訪1年后評價，植皮區域皮膚組織較豐滿，質地光滑，縫接線輕度增生瘢痕消退，色素沉著變淺，關節活動靈活。供皮區皮膚較正常皮膚仍略粗糙。但均無需二次手術。

3 討論

隨著燒傷研究不斷進展，早期切痂術與傷口封閉、及時控制感染與腸內營養等措施在臨床的應用，燒傷患者多可度過危險期。尤其是中、小面積燒傷患者，對于治療的要求不僅停留在功能水平，對傷后外形也有較高期望，故如何提高創面美容修復效果成為目前深度燒傷治療的關鍵。我國1980～1992多中心研究顯示，燒傷面積＜50%者占總數的93%，其中＜30%的占80%甚至更多。故絕大多數燒傷患者創面修復不存在皮源缺乏問題。皮膚移植方法與皮膚存活質量是影響移植皮膚功能及美學效果的主要因素[2]。筆者采用大張中厚皮片整體移植，皮緣間嚴密對合，并用細絲線縫合。皮片間拼接線需與軀干的縱軸相垂直，并盡可能隱蔽，使皮片的拼接線處遺留的瘢痕或攣縮基本不對關節功能產生影響，同時避免篩狀移植皮片時遺留的點狀瘢痕。符合功能與美學要求的皮膚移植術，須充分考慮皮膚供區的功能和外形，中厚斷層皮供區易出現皮膚色素沉著，增生性瘢痕，甚至供區不愈合[3]。人體不同部位真皮、皮膚附件密度及深度差異較大[4-5]。人體背部皮膚真皮層較厚，且部分皮膚附件深入皮下組織，可作供區切取中厚皮片，相比其它部位不易留下瘢痕，但一般情況下背部供皮需變換體位，且手術操作繁瑣，在皮源不緊張時一般不作首選。但在大面積皮膚移植時，常作為首選供區。

綜上所述，對有功能部位深度燒傷但皮源充足患者，最佳行大張中厚皮片移植，在植皮成功率高的情況下，術后應注意功能鍛煉，能最大限度恢復功能，盡可能保持外形美觀。

[參考文獻]

[1]劉 毅.功能部位深度燒傷創面的美容修復[J].西北國防醫學雜志，2008，29(3)：161-163.

[2]朱雄翔，胡大海，韓軍濤，等.中、小面積深度燒傷符合功能與美學要求的皮膚移植術[J].第四軍醫大學學報，2007，28(13)：1205-1207.

[3]賈蕓玲，王興剛，王雪玲.皮膚美容對面部燒傷色素沉著的康復治療作用[J].中國美容醫學，2010，19(5)：754-755.

[4]張 云，左海平，張 逸，等.燒傷創面愈合后皮膚的美容護理[J].南通大學學報(醫學版)，2006，26(4)：301-302.

[5]張 誠，劉 毅，劉 萍，等.皮膚軟組織擴張術美容修復燒傷后頭皮缺損合并顱骨外露[J].中國美容醫學，2009，18(12)：1717-1719.

[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-11-15

編輯/何志斌