人指及趾皮膚觸覺小體的比較研究與臨床意義

[摘要]目的：研究手指指腹、手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)、足趾趾腹各部位皮膚中觸覺小體的分布和數(shù)量，探討其在手部皮膚缺損修復中的臨床意義。方法：從臨床和解剖室尸體收集各部位正常人皮膚標本共99例，分別做石蠟切片，以S-100特異性抗體免疫組化染色，光鏡下觀察觸覺小體形態(tài)與分布，計算機顯微圖像攝影與分析系統(tǒng)檢測各標本觸覺小體數(shù)量（以個/mm表示）。SPSS17.0統(tǒng)計分析各部位觸覺小體數(shù)量及差異。結(jié)果：光鏡下各部位觸覺小體形態(tài)相似，均集中位于真皮乳頭層內(nèi)。手指指腹觸覺小體數(shù)量為（0.43±0.30）個/mm，手掌為（0.20±0.15）個/mm，手背為（0.11±0.12）個/mm、前臂內(nèi)側(cè)為（0.03±0.06）個/mm、趾腹為（0.34±0.28）個/mm。手指指腹與足趾趾腹間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05），與手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量差異有顯著性（P<0.01）。足趾趾腹與手掌間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05），與手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量差異有顯著性（P<0.05）。手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)三者間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論：人手指指腹、手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)、足趾趾腹各部位皮膚中觸覺小體形態(tài)與分布相近，手指指腹中觸覺小體數(shù)量最豐富。手指指腹、手掌與足趾趾腹部位觸覺小體數(shù)量最相近。對于手指、手掌部位的皮膚缺損，足趾是較手背、前臂內(nèi)側(cè)更為理想的供區(qū)。

[關(guān)鍵詞]觸覺小體；皮膚缺損；皮膚感覺；手外傷

[中圖分類號]R339.11 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0416-03

The study and clinical significance of comparison of Meissner corpuscle number in fingers and toes

WANG Hui-dong，LI Xiao-hua，DING Bao-zhi，ZHUANG Lei， CHEN Keng

(Department of Orthopaedics， Affliated 3th People's Hospital of the Medical College of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 201900， China)

Absract: Objective To study the distribution and number of Meissner corpuscles in finger pulp， palm of hand， dorsum of hand， forearm and toes， and explore their clinical application in hands defect repairing. Methods 99 normal skin specimens were collected from amputated extremities and cadavers， and the specimen paraffin sections were immunostained with S-100 protein. The morphous of Meissner corpuscles was observed and the number was quantified by the light microscope examination and analysis system， and the data was analyzed by SPSS17.0 statistical software. Results Meissner corpuscles， which similar in morphology， are all in papillary layer of dermis. The mean Meissner corpuscle number is (0.43±0.30) /mm in finger pulp， (0.20±0.15)/mm in palm of hand， (0.11±0.12) /mm in dosum of hand， (0.03±0.06)/mm in forearm， and (0.34±0.2)/mm in toes. The Meissner corpuscle number of finger pulp is not significant different with that of toes(P>0.05)， while is significant different with that of palm of hand， dosum of hand and forearm (P<0.01). The Meissner corpuscle number of toes is not significant different with that of palm of hand(P>0.05)， while is significant different with that of dosum of hand and forearm (P<0.05). No significant difference of Meissner corpuscle number was found among palm of hand， dosum of hand and forearm. Conclusion The morphous and distribution of the meissner corpuscle in finger pulp， palm of hand， dorsum of hand， forearm and toes are similar， and the meissner corpuscle in finger pulp is more redundant than the other 4 sites. The Meissner corpuscle number of finger pulp and palm of hand is more closed to toes than that of dosum of hand and forearm. The toes possiblely is an more ideal donor site for the repairing of fingers and palms skin defet.

Key words: meissner corpuscle; skin defect; skin sensation;hand inury

手部外傷后皮膚軟組織缺損發(fā)生率高，目前治療多以皮片或皮瓣移植進行修復。術(shù)后創(chuàng)面能重獲一定程度的感覺，但不帶神經(jīng)的組織修復，受區(qū)感覺恢復差，遠遠不能滿足患者對感覺恢復的期待[1]。手指指腹尤其是拇、食指指腹部位更是如此，嚴重者還可影響手的握持定位功能。

手指特別是指腹、指尖有豐富的感覺神經(jīng)末梢，包括游離感覺神經(jīng)末梢和有被囊感覺神經(jīng)末梢兩種，后者又包括觸覺小體(meissner corpuscle， MC)、環(huán)層小體、上皮細胞-軸突復合體等。臨床上用于衡量皮膚感覺功能恢復的指標主要是兩點辨別覺，由觸覺小體產(chǎn)生。目前研究已經(jīng)明確，修復同一創(chuàng)面選取的供區(qū)不同，再生的觸覺小體數(shù)量也并不相同[2]，感覺恢復也不同。然而，迄今對于手部皮膚缺損后如何選擇供區(qū)以及選擇的依據(jù)仍無明確的結(jié)論。針對此，我們對5個常選供區(qū)皮膚中觸覺小體的分布和數(shù)量進行測量和比較，以期找出最優(yōu)皮膚供區(qū)，探討其在手部皮膚缺損修復中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 標本收集：從臨床和解剖室尸體收集皮膚標本共計99例，其中手指指腹52例，手掌11例，手背11例，前臂內(nèi)側(cè)9例，足趾趾腹16例。每一標本切取約1cm×1cm全層皮膚，投入10%福爾馬林中固定48h。

1.2 標本處理：將固定好的皮膚標本用常規(guī)石蠟包埋，做垂直切片，厚度為2um。將石蠟切片置于62℃烘箱中烤2h，常規(guī)二甲苯，乙醇脫蠟。用0.01mol/L枸櫞酸鈉緩沖液煮沸熱修復20min，室溫自然冷卻。100μl 3%H2O2抑制內(nèi)源性過氧化物酶室溫孵育20min后，再以10%非免疫羊血清室溫孵育20min。S-100特異性抗體4℃孵育過夜，室溫復溫1h。EliVision試劑37℃孵育1h，再以DAB顯色約8s后放入ddH2O缸中終止試驗。蘇木素復染30s，用清水沖5min，鹽酸酒精分化1s，再用清水沖洗5min。脫水吹干后，樹脂封片，鏡下觀察。

1.3 標本觀察、圖像采集及統(tǒng)計分析：Nikon NIS-Elements顯微攝影圖像處理系統(tǒng)和Image pro plus 6.0圖像分析軟件×4，×10，×20，×40物鏡下分別觀察標本中觸覺小體形態(tài)與分布，×4物鏡下測量標本皮膚長度及視野中觸覺小體個數(shù)。觸覺小體數(shù)量以觸覺小體個數(shù)與皮膚總長度的比值（個/mm）表示。SPSS17.0軟件單因素方差分析手指、手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)、足趾5個部位觸覺小體數(shù)量及差異。

2 結(jié)果

光鏡下手指指腹、手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)、足趾趾腹內(nèi)觸覺小體均集中位于皮膚乳頭層內(nèi)，與皮膚表面垂直的長梭形、類圓形，小體尾端為周圍神經(jīng)的纖維軸突。觸覺小體內(nèi)神經(jīng)纖維由被囊包裹，內(nèi)部是與神經(jīng)纖維走形垂直的板層細胞（見圖1、2）。各部位皮膚乳頭內(nèi)的觸覺小體形態(tài)相似。手指指腹內(nèi)觸覺小體數(shù)量為（0.43±0.30）個/mm，手掌為（0.20±0.15）個/mm、手背為（0.11±0.12個）/mm、前臂內(nèi)側(cè)為（0.03±0.06）個/mm、趾腹為（0.34±0.28個）/mm。手指指腹與手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量差異有顯著性（P<0.01），與足趾趾腹間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05）。足趾趾腹與手掌間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05），與手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量差異有顯著性（P<0.05）。手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)三者間觸覺小體數(shù)量差異無顯著性（P>0.05）（如圖3～8）。

3 討論

靈敏的感覺是手最為重要的功能之一。手部皮膚感覺包括觸覺、冷、熱及痛覺，由各種感受器所感知。在日常生產(chǎn)生活中，各種外傷、感染、腫物等原因常常導致手部皮膚缺損，嚴重影響了手的感覺功能。如何修復手部皮膚缺損決定著手感覺功能的最大恢復程度，這成了手外科臨床中重要的考量之一。

目前衡量手的精細感覺功能恢復的指標主要是兩點辨別覺，特別是移動性兩點辨別覺[3]。實驗已經(jīng)表明，移動性兩點辨別覺大部分有快適應感受器所傳導，主要由觸覺小體產(chǎn)生[4-5]。觸覺小體是一種非常重要的精細觸覺感受器，有被囊，位于真皮乳頭層，是一種低閾值快適應感受器[6-8]。

觸覺小體的再生是再生神經(jīng)纖維從小體尾端逐漸長入潰變的觸覺小體，使其重新獲得神經(jīng)再支配的過程[9]。在觸覺小體失神經(jīng)支配1個月后，觸覺小體尾端的神經(jīng)纖維出現(xiàn)潰變，但神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整無塌陷，3個月后即可發(fā)現(xiàn)再生的無髓神經(jīng)纖維開始長入小體尾端的神經(jīng)內(nèi)膜管，8個月時有髓神經(jīng)纖維開始生長，神經(jīng)軸突沿膜細胞分支發(fā)芽在觸覺小體體部生長而支配小體，至12個月觸覺小體已基本接近正常。皮膚缺損修復后感覺功能的恢復就是受區(qū)再生的神經(jīng)纖維長入供區(qū)移植皮膚內(nèi)的觸覺小體，使其獲得神經(jīng)再支配的過程。

手部皮膚缺損修復時，合理選用與受區(qū)觸覺小體密度最相近部位作為供區(qū)，既可以使修復后感覺功能獲得最大程度地恢復，同時也不至于損傷重要部位感覺功能。目前臨床上常選用鄰指、手背、手掌、前臂內(nèi)側(cè)的皮膚軟組織作為供區(qū)來修復手部的皮膚缺損。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在人手指、足趾、手掌、手背及前臂內(nèi)側(cè)各部位的觸覺小體在形態(tài)學上均相似。它們均位于皮膚真皮乳頭層內(nèi)，呈與皮膚表面垂直的長梭形。小體尾端為周圍神經(jīng)的纖維軸突，體內(nèi)神經(jīng)纖維由被囊包裹，內(nèi)部是與神經(jīng)纖維走形垂直的板層細胞。目前皮膚缺損創(chuàng)面的修復主要包括皮瓣移植和皮片游離移植兩種。皮瓣由于所帶脂肪、筋膜層厚，阻隔了受區(qū)的神經(jīng)纖維重新長入供區(qū)皮膚觸覺小體而阻礙了皮瓣術(shù)后感覺的恢復，只有帶神經(jīng)的皮瓣修復才能使修復區(qū)的感覺獲得良好恢復，而皮片移植修復由于受區(qū)神經(jīng)纖維與移植皮膚中的觸覺小體距離相近，神經(jīng)纖維易于重新長入觸覺小體，則更利于移植皮片的感覺恢復，并且?guī)в姓嫫と轭^層的全厚皮片較斷層皮片更利于損傷部位的感覺恢復。

手部尤其是手指指腹是人感覺最敏銳的部位之一，除了本研究顯示的局部皮膚的觸覺小體數(shù)量明顯高于其他部位以外，更重要的是其在大腦皮層的投射區(qū)的面積也很大，其中拇示指的投射區(qū)甚至大于12根脊神經(jīng)傳入支配區(qū)的總和。手指部位的神經(jīng)纖維是人皮膚中最豐富的部位之一。手部皮膚缺損后，位于皮下的神經(jīng)纖維可以再生，而這時必須要有足夠數(shù)量的現(xiàn)存觸覺小體使再生的神經(jīng)纖維長入其中而復活，從而可以最大限度地恢復手指的精細觸覺。研究表明，修復同一部位選擇的供區(qū)不同，再生的觸覺小體數(shù)量也并不相同[2]，感覺的恢復自然就不同了。由于供區(qū)皮膚觸覺小體不能再生，只能通過再神經(jīng)化使已有觸覺小體復活，因此，供區(qū)部位的選擇部分決定了受區(qū)感覺功能的最終恢復效果。對觸覺小體數(shù)量的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手指指腹（0.43±0.30個/mm）與足趾趾腹（0.34±0.28個/mm）間觸覺小體數(shù)量最為相近（P>0.05），與手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量則有顯著性差異（P<0.01）。足趾趾腹與手掌間觸覺小體數(shù)量無顯著性差異（P>0.05），而與手背、前臂內(nèi)側(cè)間觸覺小體數(shù)量有顯著性差異（P<0.05）。手掌、手背、前臂內(nèi)側(cè)三者間觸覺小體數(shù)量無顯著性差異（P>0.05）。這提示我們，在手指部位皮膚缺損的修復中，除手指本身外，足趾是一個理想的供區(qū)，較其手背、前臂內(nèi)側(cè)等供區(qū)更利于術(shù)后觸覺小體的再生和感覺功能的恢復，這與以往動物實驗研究相一致[10]。手掌除了優(yōu)先選擇足趾以外，尤其當缺損面積較大時，還可以選擇手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚作為供區(qū)。

綜上所述，皮膚缺損修復后精細觸覺的恢復就是現(xiàn)存觸覺小體獲得神經(jīng)再支配的過程。手部尤其是手指指腹中神經(jīng)纖維非常豐富，在有再生神經(jīng)前提下，供區(qū)皮膚內(nèi)觸覺小體的數(shù)量對修復術(shù)后感覺的恢復具有決定性的意義。本研究結(jié)果提示，對于手指、手掌部位的皮膚缺損，足趾是較手背、前臂內(nèi)側(cè)更為理想的供區(qū)，而當缺損面積較大時，才考慮選用手背或前臂內(nèi)側(cè)作為供區(qū)。

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[收稿日期]2011-10-18 [修回日期]2012-02-08

編輯/張惠娟