團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)康復(fù)期雙相障礙患者的影響

沈 峰 王玲芝 崔立謙 尹麗麗 王學(xué)林

雙相障礙(Bipolar disorder)是一種嚴(yán)重、循環(huán)發(fā)作、病因不明的情感障礙,終生患病率約1%。對(duì)患者的社會(huì)功能損害明顯,殘疾率高,被世界衛(wèi)生組織列為主要?jiǎng)趧?dòng)力年齡段的致病病種。目前社會(huì)及個(gè)人對(duì)雙相障礙患者普遍存在偏見(jiàn)和歧視,很多從急性期康復(fù)的患者,會(huì)出現(xiàn)病恥感、自我的評(píng)價(jià)低、明顯的自我不和諧[1],從而影響了患者社會(huì)功能的恢復(fù),增加了復(fù)發(fā)的幾率。提高住院康復(fù)期患者的自尊和自我和諧水平,對(duì)于其回歸社會(huì)有重要的意義。目前我國(guó)對(duì)該類病人心理狀況的研究較少,如何進(jìn)行心理干預(yù)的研究更少[2]。本研究擬探討團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)康復(fù)期雙相障礙患者心理狀況的影響,觀察是否可以提高患者的自我和諧水平和自信心,以期使患者更好的接納和整合自我。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年2月-2011年2月在廣州市腦科醫(yī)院住院的康復(fù)期雙相障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD-3雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②經(jīng)急性期治療達(dá)到康復(fù)期的標(biāo)準(zhǔn),漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)≤7分;Young躁狂量表≤5分;③年齡16～60歲;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他精神疾病、神經(jīng)疾病或嚴(yán)重軀體疾病者;②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙,無(wú)法交流者。共有145人符合條件入組。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)編碼號(hào)0.000～0.999隨機(jī)分組,設(shè)定0.5以下(0.001～0.500)為干預(yù)組,大于0.5(0.501～0.999)為對(duì)照組,隨機(jī)分配。干預(yù)組共69名,對(duì)照組共76名。

1.2 方法

1.2.1 量表評(píng)定 采用自我和諧量表(SCCS)和自尊量表(SES)進(jìn)行評(píng)定[4]。①自我和諧量表(SCCS):由王登峰在Rogers制定的相關(guān)量表的基礎(chǔ)上,1994年重新編制而成。用于評(píng)定受試者個(gè)體自我與經(jīng)驗(yàn)之間協(xié)調(diào)的程度。共35個(gè)條目.每個(gè)條目按1～5分5級(jí)評(píng)分,包括3個(gè)分量表“自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧”,“自我的靈活性”及“自我的刻板性”,各量表的得分為所包含項(xiàng)目直接相加。總分是將“自我的靈活性”反向計(jì)分,再與其他2個(gè)量表得分相加,得分越高自我和諧程度越低。分別在治療前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定;②自尊量表(SES):由美國(guó)Rosenberg1965年編制,為自評(píng)量表,用于評(píng)定受試者自我價(jià)值和自我接納的總體感受。量表由10個(gè)條目組成,分4級(jí)評(píng)分,有5題為反向計(jì)分,總分10～40分,分值越高,自尊程度越高。評(píng)定由心理測(cè)量師執(zhí)行。在評(píng)定時(shí),測(cè)量師不知道患者的分組,評(píng)定分別定在治療前后1周內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 具體實(shí)施方法 普通聚會(huì)組(對(duì)照組):入組患者均維持原來(lái)藥物治療(治療的主要藥物為鋰鹽或丙戊酸鈉,其中鋰鹽用量600～2000mg/d,丙戊酸鈉800～1500mg/d),日用劑量不變。按照入組的先后次序分為6組,每組8～12人,總共會(huì)面10次,總共5周,每周聚會(huì)2次,主要進(jìn)行一些日常的交談,不進(jìn)行心理干預(yù)。團(tuán)體治療組(干預(yù)組):入組時(shí)藥物治療同對(duì)照組,日用劑量不變的基礎(chǔ)上,加上團(tuán)體認(rèn)知行為治療。共6組。治療由1名心理治療師和1名精神科護(hù)師共同主持,每組8～12人,共10次,每周2次,持續(xù)5周。每次治療時(shí)間為90～120分鐘。以Monica Ramirez Basco和A.John Rush共同編著的《雙相障礙的認(rèn)知行為治療》(Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder)第二版為指導(dǎo)[5],設(shè)計(jì)了本研究的治療方案。具體的治療步驟如下:①第一次治療:主題為治療的評(píng)估和介紹。內(nèi)容為相互認(rèn)識(shí),治療師對(duì)治療進(jìn)行大概的介紹,共同設(shè)定治療目標(biāo);②第二次治療:主題為認(rèn)識(shí)雙相障礙。內(nèi)容為介紹什么是雙相障礙;疾病發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么癥狀;如何診斷;了解疾病發(fā)病的壓力易感模型;③第三次治療:學(xué)習(xí)如何進(jìn)行癥狀的監(jiān)控以及藥物治療;④第四次治療:主題為防止癥狀復(fù)發(fā)。內(nèi)容為探討觸發(fā)疾病的生活事件;每次發(fā)作的治療情況;識(shí)別疾病的先兆癥狀;制定預(yù)防發(fā)作的計(jì)劃;⑤第五次治療:主題為應(yīng)對(duì)和預(yù)防抑郁發(fā)作的行為策略。內(nèi)容為針對(duì)抑郁癥狀,進(jìn)行行為改變,列出令人愉快的活動(dòng)計(jì)劃;認(rèn)識(shí)到抑郁的發(fā)作周期;⑥第六次治療:主題為應(yīng)對(duì)和預(yù)防抑郁的認(rèn)知策略。內(nèi)容為探討思維對(duì)情緒的影響;找出與抑郁相關(guān)的情緒和思維;反駁和挑戰(zhàn)自動(dòng)思維;發(fā)展替代思維;將替代思維融入生活中;⑦第七次治療:主題為預(yù)防躁狂發(fā)作的認(rèn)知策略。內(nèi)容為找出與躁狂相關(guān)的情緒和思維;發(fā)現(xiàn)思維方式的不適當(dāng)性;挑戰(zhàn)與躁狂相關(guān)的自動(dòng)思維;發(fā)展替代思維;⑧第八次治療:主題為預(yù)防躁狂的行為策略。內(nèi)容為制定預(yù)防躁狂的行為指導(dǎo)策略;保持生活規(guī)律,盡量避免睡眠習(xí)慣的改變;制定活動(dòng)檢測(cè)表;⑨第九次治療:應(yīng)對(duì)心理社會(huì)壓力。內(nèi)容為評(píng)估患者的心理社會(huì)功能,常用的應(yīng)對(duì)策略;討論有效的應(yīng)對(duì)方法;學(xué)習(xí)問(wèn)題解決法;1 0第十次治療:總結(jié)。回顧主要的治療策略;制定自我管理計(jì)劃。團(tuán)體治療中治療師運(yùn)用傾聽(tīng)、共情、反饋、澄清、總結(jié)等心理治療技術(shù),在充分理解患者的基礎(chǔ)上,引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。為鞏固治療的內(nèi)容,治療結(jié)束后布置相關(guān)的家庭作業(yè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用s)進(jìn)行描述。入組前采用t檢驗(yàn)進(jìn)行基線比較。治療后,使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組組內(nèi)前后的比較以及兩組組間的比較。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

干預(yù)組共有62人完成治療,7人脫落,脫落率為10.14%,其中3人病情加重,停止治療,4人出院,終止治療。完成治療的62人中:男40例,女22例;平均(28.1±8.957)歲;初中16例,高中24例,大專以上22例。對(duì)照組67人完成試驗(yàn),9人脫落,脫落率為10.5%,原因是出院,無(wú)法評(píng)估;完成試驗(yàn)的65人中,男34例,女31例;平均(27.46±8.671)歲;初中17例,高中28例,大專以上20例。兩組性別(χ2=1.945,P>0.05)、年齡(t=0.406,P>0.05)、文化程度(χ2=1.945,P>0.05)差別均無(wú)顯著性意義。

2.1 自我和諧量表結(jié)果分析 表1可見(jiàn),干預(yù)組在治療后自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧分量表的得分比治療前有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.693,P=0.009)。說(shuō)明治療后干預(yù)組的自我和經(jīng)驗(yàn)的和諧程度有所增加;其他各量表得分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組在治療前后各量表得分都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

干預(yù)組和對(duì)照組在基線的SCCS評(píng)分沒(méi)有差異,其中自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧分量表(t=-0.279,P=0.781);自我的靈活性(t=0.049,P=0.961);自我的刻板性(t=-1.837,P=0.069);總量表(t=-0.740,P=0.460)。團(tuán)體治療后干預(yù)組自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧量表和自我刻板性量表的得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=-1.989,P=0.049;t=-2.168,P=0.032)。干預(yù)組總量表的得分有低于對(duì)照組的趨勢(shì)(t=-1.876,P=0.063)。說(shuō)明團(tuán)體認(rèn)知行為治療后干預(yù)組自我和經(jīng)驗(yàn)的和諧性高于對(duì)照組,而刻板性低于對(duì)照組。

表1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后干預(yù)組和對(duì)照組SCCS評(píng)分的比較

表1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后干預(yù)組和對(duì)照組SCCS評(píng)分的比較

注:a:組內(nèi)比較P<0.05,b:組間比較,P<0.05

組 別 自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧 自我的靈活性 自我的刻板性 總 分干預(yù)組(n=62) 治療前 46.13±11.547 45.31±6.960 18.47±4.449 91.29±16.333治療后 43.65±10.896ab 45.31±7.572 18.10±4.619b 88.87±16.412 t(組內(nèi)) 2.693 0.00 0.614 1.480 P 0.009 1.00 0.541 0.144對(duì)照組(n=65) 治療前 46.68±10.589 45.25±7.036 19.85±4.005 93.27±13.851治療后 48.28±14.934 45.18±7.013 19.75±3.984 94.32±16.616 t(組內(nèi)) -1.240 0.049 0.172 -0.857 P 0.219 0.961 0.881 0.395

2.2 兩組治療前后自尊量表的結(jié)果分析 見(jiàn)表2。

表2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后干預(yù)組和對(duì)照組SES的評(píng)分比較

表2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后干預(yù)組和對(duì)照組SES的評(píng)分比較

組 別 治療前 治療后 t P干預(yù)組(n=62) 27.73±3.874 29.25±3.100-0.4303 0.000對(duì)照組(n=65) 28.21±3.887 27.37±2.984 3.0360 0.003 t-0.703 3.524 P 0.483 0.010

表2可見(jiàn),團(tuán)體干預(yù)前干預(yù)組和對(duì)照組SES得分在基線上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為治療后干預(yù)組SES得分高于對(duì)照組,有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.524,P=0.01)。說(shuō)明團(tuán)體認(rèn)知行為治療后干預(yù)組自尊心水平明顯高于對(duì)照組。干預(yù)組在團(tuán)體認(rèn)知行為治療后SES評(píng)分高于治療前,有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),對(duì)照組在團(tuán)體認(rèn)知行為治療后SES評(píng)分低于治療前,有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),說(shuō)明干預(yù)組在治療后自尊水平明顯高于治療前;對(duì)照組在治療后自尊水平低于治療前。

3 討 論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)康復(fù)期雙相障礙患者自我和諧水平的影響 自我和諧反映了自我與經(jīng)驗(yàn)之間的協(xié)調(diào)程度,包含了對(duì)能力和情感的自我評(píng)價(jià)和自我的一致性。當(dāng)一個(gè)人的自我概念與經(jīng)驗(yàn)高度不一致時(shí),就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)心的緊張和紛擾,即一種不和諧的狀態(tài),當(dāng)無(wú)法自我調(diào)節(jié)時(shí),會(huì)引起各種精神障礙[6]。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療后,患者的自我概念和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)之間更加協(xié)調(diào),對(duì)自己的評(píng)價(jià)更加靈活,刻板性減低。說(shuō)明患者可以更靈活的同化與自我概念不一致的經(jīng)驗(yàn);對(duì)自己的認(rèn)識(shí)更加全面和清晰,對(duì)自己的接納度增加了。治療師在團(tuán)體治療中,帶動(dòng)組員共同營(yíng)造一種無(wú)條件積極接納、溫暖、支持、互助的環(huán)境,組員之間互相給與真誠(chéng)的反饋,同時(shí)治療師給予每位組員積極關(guān)注、充分的共情和真誠(chéng)的反饋。這樣讓患者能夠更加的認(rèn)識(shí)自己、接納自己,可以調(diào)整自我概念與經(jīng)驗(yàn)的不一致[7],提高自我和諧的程度。同時(shí)當(dāng)個(gè)體自我和諧的程度提高后,對(duì)自己有了更加真實(shí)的認(rèn)識(shí)和接納,會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際狀況重新設(shè)定目標(biāo),縮小真實(shí)自我和理想的距離,自尊也會(huì)得到提高。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)康復(fù)期雙相障礙患者自尊水平的影響 自尊是人們贊賞、忠實(shí)、喜歡自己的程度。是由覺(jué)察到的現(xiàn)實(shí)自我和理想自我的不一致產(chǎn)生的[4]。很多研究表明,雙相障礙的患者在康復(fù)期存在低自尊的問(wèn)題,而低自尊會(huì)導(dǎo)致癥狀控制不良,增加疾病復(fù)發(fā)率[8]。康復(fù)期雙相障礙患者的低自尊很大一部分來(lái)自于疾病的病恥感[9]。減低病恥感,提高患者的自尊水平,增加心理抗壓能力,對(duì)于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有著很重要的作用。有研究表明對(duì)患者進(jìn)行心理教育可以提高患者的自尊[8]。但目前關(guān)于這方面的治療很缺乏,重視也不足夠,相關(guān)研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療的干預(yù)后,干預(yù)組患者的自尊水平比干預(yù)前和沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)的患者有明顯提高,提示通過(guò)團(tuán)體治療可有效的改善患者的自尊水平。團(tuán)體治療改善患者自尊的原因可能是:第一,歸宿感:在團(tuán)體中,患者發(fā)現(xiàn)除了自己以外還有很多與他相似的患者,不會(huì)感到自己是異類,被排斥,獲得歸屬感,焦慮感減輕,對(duì)自己更接納。第二,重獲希望:在團(tuán)體中,患者看到其他一些已經(jīng)好轉(zhuǎn)的患者,可以提高自己戰(zhàn)勝疾病的信心。第三,利他。在團(tuán)體互動(dòng)中,患者之間互相幫助,當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)自己還有幫助別人的能力時(shí),會(huì)增加自信心,感到自尊。第四,心理健康指導(dǎo):治療師給予專業(yè)的知識(shí)講解,可以消除患者由于疾病而產(chǎn)生的失控感,對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí),從而能接納疾病,減輕自卑感和焦慮感[7]。通過(guò)這些方法,弱化了患者的病恥感。本研究還發(fā)現(xiàn),對(duì)照組經(jīng)過(guò)相同時(shí)間后,患者的自尊水平出現(xiàn)了下降。因?yàn)殡S著疾病的康復(fù),患者的自知力的恢復(fù)的越來(lái)越完全,開(kāi)始擔(dān)心所患疾病的不被他人接納,會(huì)受到社會(huì)的歧視。有研究顯示,患者的自知力越強(qiáng),對(duì)疾病的病恥感越強(qiáng)[10]。本研究表明雙相障礙的病人,如果不給予及時(shí)的心理干預(yù),疾病本身就會(huì)給他們帶來(lái)新的壓力,自尊心下降。

在雙相障礙患者的治療中,藥物治療雖然可以幫助大部分患者控制好癥狀,但很多患者會(huì)反復(fù)的經(jīng)歷復(fù)發(fā),社會(huì)功能也不能完全恢復(fù)[11],因此癥狀緩解后如何更好回歸社會(huì),預(yù)防復(fù)發(fā),提高患者的生活質(zhì)量,是需要重視的問(wèn)題。團(tuán)體認(rèn)知行為治療不僅可以節(jié)約人力,物力和治療時(shí)間,減低治療費(fèi)用,同時(shí)也對(duì)患者的自尊和自我和諧有明顯的改善,是一種經(jīng)濟(jì)和有效的值得推廣的治療方法。在將來(lái)的研究中,要在大樣本的基礎(chǔ)上,對(duì)團(tuán)體治療的長(zhǎng)期療效和對(duì)門診患者的干預(yù)進(jìn)行探討。

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