保護放射工作人員完善放射性疾病診療體系——《放射性心臟損傷診斷》標準解讀

我們所說的放射性心臟損傷，指的是受到放射性物質輻射后產生的心臟病變，受損部位包括心包、心肌、心內膜、心臟瓣膜，還有傳導系統及冠狀動脈的損傷。發病原因主要包括乳腺癌、食管癌、肺癌等惡性腫瘤的放射治療；戰爭中原子彈的投放，核反應堆的泄漏；放射性物質的誤服誤用以及長時間在X線照射下進行射頻或介入治療防護不當等。

針對第三種病因，即放射性物質的誤服誤用、長時間在X線照射下進行射頻或介入治療防護不當，衛生部根據《中華人民共和國職業病防治法》組織制定了《放射性心臟損傷診斷》標準作為強制性國家職業衛生標準。該標準規定了放射性心臟損傷的診斷標準及處理原則，主要適用于事故性照射所致心臟損傷的患者，其他受照人員也可參照執行。目前《放射性心臟損傷診斷》已于2012年3月15日公布，將于2012年8月1日起正式實施。

為了更好的宣傳該標準，我們特別采訪了標準主要起草人、北京大學第三醫院腫瘤化療放射病科副主任醫師張照輝。她對標準的制定背景、編制依據、實施意義等內容都做了詳細解讀，希望通過她的解讀，可以幫助使用者正確的理解該標準，使標準得到有效實施。

標準命名 從“心肌損傷”到“心臟損傷”

張照輝透露，標準剛開始立項的時候，標準名稱并不是現在的《放射性心臟損傷診斷》，而是《放射性心肌損傷診斷》。

“后來查了很多國內外的文獻資料，結合臨床經驗，在跟多位專家充分討論后覺得，心肌損傷只是心臟損傷的一部分，放射性心臟損傷還包括冠狀動脈損傷、心內膜損傷等，如果標準名稱只是單純的叫做心肌損傷，不能很好的概括放射性心臟損傷，比較片面。于是就把標準名稱改為了《放射性心臟損傷診斷》。”

正如張照輝所言，在已發布的《放射性心臟損傷診斷》中的第三章術語與定義中，放射性心臟損傷的定義是“心臟受到一次或在短時間（數日）內受到多次外照射劑量達到10Gy或受到分次局部外照射的累積劑量達到45Gy引起的損傷，包括心包損傷、心肌損傷、冠狀動脈損傷和心內膜損傷等（參照GBZ/T 191）。”這樣定義，把可能放射性損傷的心臟各部分都包含進去了，比較全面，改后的標準名稱也更加符合標準的立項制定目的。

不僅僅在確定標準的名稱上費了一番周折，從2005年標準申請立項，2006年獲得批準，再到2012年正式批準發布，標準的制定總共花去了起草組6年的時間。張照輝表示制定的過程中經歷了很多曲折。“專家們對我們的標準都很重視，給出了很多的意見，再結合我們自己的臨床經驗，對標準文本改了很多稿，也開了好幾次的標準討論會，不光是標準的名稱和格式改動多次，就連標準的內容也大改了好幾回。”

制定背景 放射工作人員群體增加

與衛生部放射性疾病診斷標準專業委員會同期報批的《內照射放射病診斷》、《放射性甲狀腺疾病診斷標準》不同，前兩項標準都是根據之前已經發布過的職業病標準進行的修訂，而《放射性心臟損傷診斷》屬于首次制定。

對于制定背景，張照輝表示主要有兩個方面。“第一個原因，是核與輻射技術的飛速發展。隨著核與輻射技術廣泛應用于國民經濟的各個領域和社會相關部門，特別是核電站建設進入快速發展時期，放射工作人員群體大大增加。但是在其工作實踐中，由于防護意識不夠強，技術操作不規范，安防機構不完善和監管力度不夠，時有意外事故發生，致受照者全身或胸部重要器官——心臟損傷。第二個原因是放療，像胸部相關部位的腫瘤，包括食管下段癌、賁門癌、下縱隔腫瘤、左乳腺癌瘤床放療，惡性淋巴瘤斗篷式放療以及惡性血液病骨髓移植前清髓預處理等都會誘發不同程度的心臟損傷。”

由于自己也是北京大學第三醫院腫瘤化療放射病科的副主任醫師，張照輝在大量的臨床工作中積累了豐富的經驗，通過對腫瘤病人的長期隨訪也發現了很多問題。“因為有臨床經驗，工作中我們也特別注意對病人的隨訪，這對標準的起草制定有很大的幫助。也讓我們更加意識到，制定這項標準的重要意義，因為雖然標準主要針對的是放射工作人員，但是患者也同樣適用。”

同時，編制《放射性心臟損傷診斷標準》也是完善放射性疾病診療體系建設的一部分。“拓展放射性疾病臨床醫生診療各類放射損傷的新知識和新技能，以更有效的為各種情況誘發的放射性心臟損傷患者進行診斷和治療，也是制定本標準的一個目的。”

標準結構 從總到分 又從分到總

在標準結構上，起草組經歷了從總到分、又從分到總的過程。

“這項標準的起草人都是做臨床的，放射性心臟損傷并不能僅僅就說心臟損傷就可以，在臨床上會牽扯到很多東西，比如說到底是心肌炎，心包炎，還是心瓣膜損傷等。開始的時候我起草了一個總述結構的，后來自己琢磨琢磨，覺得還是得分開寫，又寫了一個分述的，把四種情況都包括進去，包括心包損傷、心肌損傷、冠狀動脈損傷和心內膜損傷，這個過程中我基本上查閱了國內的所有文獻資料和國外英文文獻資料。但寫成后又覺得太羅嗦，每種情況都有診斷的劑量閾值，各種情況劑量閾值也不相同，而且劑量閾值還是一個范圍，受照劑量越大，發生損傷的幾率越高，劑量越小，發生的幾率就越低。”

后來經過標委會的反復討論，覺得還是總述的標準結構比較清晰。“于是我們把所有的分述內容融合到一起，盡量做到簡潔清晰，最后制定出現在的標準文本。在標準結構上，主要包括范圍、規范性引用文件、術語和定義、診斷原則、診斷、放射性心臟損傷的分期與分度、附錄幾個部分。原報批稿中還包含治療原則，考慮診斷標準不宜放治療原則，這部分沒有獲批。

標準內容 方便職業病鑒定診斷

標準的第四章，給出了明確的診斷原則：根據受照史、受照劑量、劑量率、臨床表現和輔助檢查綜合分析，并排除其他疾病，方能診斷（參照GBZ 112和GBZ 104）。

劑量閾值方面，標準規定急性照射劑量閾值為10Gy，分次局部照射累積劑量閾值為45Gy。附錄A中對劑量閾值做了進一步的說明：放射性心臟損傷為確定性效應，存在劑量閾值，但因各種射線的能量不同，受照射情況各異，心臟受照體積不同，受照后出現不同程度的心臟損傷，本標準給出的致心臟損傷的劑量閾值是一個參考值。心臟損傷的程度與放射源性質、照射劑量、照射劑量率、照射次數、照射間隔時間、照射部位、照射體積等因素有關。照射劑量大、間隔時間短、受照范圍大者出現時間早、程度重，一次大劑量照射比分次照射損傷嚴重。

同時，結合臨床經驗，標準起草組在標準文本中對放射性心臟損傷的臨床表現給出了詳細描述：1、急性放射性心臟損傷輕者臨床癥狀不明顯，重者表現為心包積液、心肌、冠狀動脈和心內膜受累的相關癥狀，如心悸、氣短、胸悶、胸痛、發熱，并出現心臟雜音、心律失常、心包摩擦音等體征；當大量心包積液時可發生心臟壓塞，胸悶、憋氣等癥狀加重，并表現頸靜脈怒張（Kussmaul’s征）、奇脈、心界擴大、肝腫大以及下肢浮腫等臨床體征。2、急性放射性心臟損傷于照后1年內或數年甚至十幾年后可遷延成為慢性損傷。輕者常無臨床癥狀，嚴重者可出現與急性損傷相似的臨床表現。如慢性心包炎滲出亦可導致心臟壓塞，晚期有可能發展成為縮窄性心包炎；冠狀動脈狹窄進而發展成為冠狀動脈堵塞，出現心肌梗死的臨床表現；慢性心肌及心內膜損傷常出現心律失常（如竇性心動過速、心臟傳導功能異常）及心臟瓣膜狹窄或關閉不全等相應臨床表現。

值得說明的是，在放射性心臟損傷的分期與分度部分中，主要參照的是1995年美國放射治療腫瘤組織（RTOG）的急性放射損傷分度標準和RTOG/EORTC晚期放射損傷分度方案，進行分度判斷（見表1）。

張照輝表示，結合我國的實際情況，同時為了便于標準操作，起草組在參照分度標準的同時，做了修改。“本來這個分度標準還有零度和五度，零度沒有特別明確的判斷標準，模棱兩可，容易給職業病的鑒定帶來問題，五度屬于特別嚴重，現實生活中基本不可能發生，所以在標準中就分成了一到四度，便于診斷操作。”

職業現狀 放射工作人員防護意識很強

“現在我國職業性的放射工作人員，發現有放射性心臟損傷的人很少。和十幾年前相比，心臟介入治療的防護措施有了很大進步，新一代影像設備的放射量也明顯降低，只要嚴格按照手術標準操作和控制手術量，就不會對醫護人員的健康造成顯著傷害，而且現在放射工作人員的防護意識和防護水平都很強。就拿我們醫院來說，北京市有15 000名左右的放射工作人員，每年有6 000名到8 000名左右的放射工作人員在我院進行放射體檢，有的人是兩年一次，有的人是一年一次，從數據上看，放射工作人員發生放射性心臟損傷的人數非常少，因為放射事故相對很少發生。由于放療造成心臟損傷的人會有，如左側乳腺惡性腫瘤、食管癌和肺癌等患者的放射治療，其他情況一般很少采取這種治療手段。”

表1 放射性心臟損傷的分期與分度

在《放射性心臟損傷診斷》標準正式出臺前，我國臨床上對于放射性心臟損傷的診斷依據是什么呢？張照輝表示，目前我國各醫院臨床上對于放射性心臟損傷診斷的主要依據是1995年美國放射治療腫瘤組織（RTOG）的急性放射損傷分度標準和RTOG/EORTC晚期放射損傷分度方案。

“美國的分度表主要跟放射治療有關，比較客觀，因為我們通過事故去分度，目前還沒有特別好的標準，因為沒有那么多的事故可以參考，這個分度表目前國際上還都在用，是非常經典的一個分度表，國內臨床大夫用的也特別多，所以我們在制定的標準中同樣借鑒了這個分度表。”

對于如何更好的做好防護，張照輝也給出了一些建議。“在對乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤放射治療的過程中，要注意放射治療的劑量、次數和時間的掌握，劑量不宜過大、時間不要太長。放療照射區所包括心臟的容積盡量要小。在放射治療的過程中要注意對心臟和肺的保護，必要時在隆突下用防護墊保護心臟，可降低對心臟的損害。長期從事放射治療和放射投照的工作人員在執行放射治療或在放射線下工作時應加強防護意識，提高技術水平，嚴格執行操作規程，防止射線接觸過多，積極進行輻射防護。”