保護(hù)放射工作人員完善放射性疾病診療體系——《放射性心臟損傷診斷》標(biāo)準(zhǔn)解讀

我們所說的放射性心臟損傷，指的是受到放射性物質(zhì)輻射后產(chǎn)生的心臟病變，受損部位包括心包、心肌、心內(nèi)膜、心臟瓣膜，還有傳導(dǎo)系統(tǒng)及冠狀動脈的損傷。發(fā)病原因主要包括乳腺癌、食管癌、肺癌等惡性腫瘤的放射治療；戰(zhàn)爭中原子彈的投放，核反應(yīng)堆的泄漏；放射性物質(zhì)的誤服誤用以及長時(shí)間在X線照射下進(jìn)行射頻或介入治療防護(hù)不當(dāng)?shù)取?/p>

針對第三種病因，即放射性物質(zhì)的誤服誤用、長時(shí)間在X線照射下進(jìn)行射頻或介入治療防護(hù)不當(dāng)，衛(wèi)生部根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》組織制定了《放射性心臟損傷診斷》標(biāo)準(zhǔn)作為強(qiáng)制性國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放射性心臟損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，主要適用于事故性照射所致心臟損傷的患者，其他受照人員也可參照執(zhí)行。目前《放射性心臟損傷診斷》已于2012年3月15日公布，將于2012年8月1日起正式實(shí)施。

為了更好的宣傳該標(biāo)準(zhǔn)，我們特別采訪了標(biāo)準(zhǔn)主要起草人、北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療放射病科副主任醫(yī)師張照輝。她對標(biāo)準(zhǔn)的制定背景、編制依據(jù)、實(shí)施意義等內(nèi)容都做了詳細(xì)解讀，希望通過她的解讀，可以幫助使用者正確的理解該標(biāo)準(zhǔn)，使標(biāo)準(zhǔn)得到有效實(shí)施。

標(biāo)準(zhǔn)命名 從“心肌損傷”到“心臟損傷”

張照輝透露，標(biāo)準(zhǔn)剛開始立項(xiàng)的時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)名稱并不是現(xiàn)在的《放射性心臟損傷診斷》，而是《放射性心肌損傷診斷》。

“后來查了很多國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在跟多位專家充分討論后覺得，心肌損傷只是心臟損傷的一部分，放射性心臟損傷還包括冠狀動脈損傷、心內(nèi)膜損傷等，如果標(biāo)準(zhǔn)名稱只是單純的叫做心肌損傷，不能很好的概括放射性心臟損傷，比較片面。于是就把標(biāo)準(zhǔn)名稱改為了《放射性心臟損傷診斷》。”

正如張照輝所言，在已發(fā)布的《放射性心臟損傷診斷》中的第三章術(shù)語與定義中，放射性心臟損傷的定義是“心臟受到一次或在短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)受到多次外照射劑量達(dá)到10Gy或受到分次局部外照射的累積劑量達(dá)到45Gy引起的損傷，包括心包損傷、心肌損傷、冠狀動脈損傷和心內(nèi)膜損傷等（參照GBZ/T 191）。”這樣定義，把可能放射性損傷的心臟各部分都包含進(jìn)去了，比較全面，改后的標(biāo)準(zhǔn)名稱也更加符合標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)制定目的。

不僅僅在確定標(biāo)準(zhǔn)的名稱上費(fèi)了一番周折，從2005年標(biāo)準(zhǔn)申請立項(xiàng)，2006年獲得批準(zhǔn)，再到2012年正式批準(zhǔn)發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)的制定總共花去了起草組6年的時(shí)間。張照輝表示制定的過程中經(jīng)歷了很多曲折。“專家們對我們的標(biāo)準(zhǔn)都很重視，給出了很多的意見，再結(jié)合我們自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對標(biāo)準(zhǔn)文本改了很多稿，也開了好幾次的標(biāo)準(zhǔn)討論會，不光是標(biāo)準(zhǔn)的名稱和格式改動多次，就連標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容也大改了好幾回。”

制定背景 放射工作人員群體增加

與衛(wèi)生部放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會同期報(bào)批的《內(nèi)照射放射病診斷》、《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》不同，前兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)之前已經(jīng)發(fā)布過的職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的修訂，而《放射性心臟損傷診斷》屬于首次制定。

對于制定背景，張照輝表示主要有兩個方面。“第一個原因，是核與輻射技術(shù)的飛速發(fā)展。隨著核與輻射技術(shù)廣泛應(yīng)用于國民經(jīng)濟(jì)的各個領(lǐng)域和社會相關(guān)部門，特別是核電站建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，放射工作人員群體大大增加。但是在其工作實(shí)踐中，由于防護(hù)意識不夠強(qiáng)，技術(shù)操作不規(guī)范，安防機(jī)構(gòu)不完善和監(jiān)管力度不夠，時(shí)有意外事故發(fā)生，致受照者全身或胸部重要器官——心臟損傷。第二個原因是放療，像胸部相關(guān)部位的腫瘤，包括食管下段癌、賁門癌、下縱隔腫瘤、左乳腺癌瘤床放療，惡性淋巴瘤斗篷式放療以及惡性血液病骨髓移植前清髓預(yù)處理等都會誘發(fā)不同程度的心臟損傷。”

由于自己也是北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療放射病科的副主任醫(yī)師，張照輝在大量的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過對腫瘤病人的長期隨訪也發(fā)現(xiàn)了很多問題。“因?yàn)橛信R床經(jīng)驗(yàn)，工作中我們也特別注意對病人的隨訪，這對標(biāo)準(zhǔn)的起草制定有很大的幫助。也讓我們更加意識到，制定這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的重要意義，因?yàn)殡m然標(biāo)準(zhǔn)主要針對的是放射工作人員，但是患者也同樣適用。”

同時(shí)，編制《放射性心臟損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》也是完善放射性疾病診療體系建設(shè)的一部分。“拓展放射性疾病臨床醫(yī)生診療各類放射損傷的新知識和新技能，以更有效的為各種情況誘發(fā)的放射性心臟損傷患者進(jìn)行診斷和治療，也是制定本標(biāo)準(zhǔn)的一個目的。”

標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu) 從總到分 又從分到總

在標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)上，起草組經(jīng)歷了從總到分、又從分到總的過程。

“這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的起草人都是做臨床的，放射性心臟損傷并不能僅僅就說心臟損傷就可以，在臨床上會牽扯到很多東西，比如說到底是心肌炎，心包炎，還是心瓣膜損傷等。開始的時(shí)候我起草了一個總述結(jié)構(gòu)的，后來自己琢磨琢磨，覺得還是得分開寫，又寫了一個分述的，把四種情況都包括進(jìn)去，包括心包損傷、心肌損傷、冠狀動脈損傷和心內(nèi)膜損傷，這個過程中我基本上查閱了國內(nèi)的所有文獻(xiàn)資料和國外英文文獻(xiàn)資料。但寫成后又覺得太羅嗦，每種情況都有診斷的劑量閾值，各種情況劑量閾值也不相同，而且劑量閾值還是一個范圍，受照劑量越大，發(fā)生損傷的幾率越高，劑量越小，發(fā)生的幾率就越低。”

后來經(jīng)過標(biāo)委會的反復(fù)討論，覺得還是總述的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)比較清晰。“于是我們把所有的分述內(nèi)容融合到一起，盡量做到簡潔清晰，最后制定出現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)文本。在標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)上，主要包括范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、診斷原則、診斷、放射性心臟損傷的分期與分度、附錄幾個部分。原報(bào)批稿中還包含治療原則，考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜放治療原則，這部分沒有獲批。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 方便職業(yè)病鑒定診斷

標(biāo)準(zhǔn)的第四章，給出了明確的診斷原則：根據(jù)受照史、受照劑量、劑量率、臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合分析，并排除其他疾病，方能診斷（參照GBZ 112和GBZ 104）。

劑量閾值方面，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定急性照射劑量閾值為10Gy，分次局部照射累積劑量閾值為45Gy。附錄A中對劑量閾值做了進(jìn)一步的說明：放射性心臟損傷為確定性效應(yīng)，存在劑量閾值，但因各種射線的能量不同，受照射情況各異，心臟受照體積不同，受照后出現(xiàn)不同程度的心臟損傷，本標(biāo)準(zhǔn)給出的致心臟損傷的劑量閾值是一個參考值。心臟損傷的程度與放射源性質(zhì)、照射劑量、照射劑量率、照射次數(shù)、照射間隔時(shí)間、照射部位、照射體積等因素有關(guān)。照射劑量大、間隔時(shí)間短、受照范圍大者出現(xiàn)時(shí)間早、程度重，一次大劑量照射比分次照射損傷嚴(yán)重。

同時(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)起草組在標(biāo)準(zhǔn)文本中對放射性心臟損傷的臨床表現(xiàn)給出了詳細(xì)描述：1、急性放射性心臟損傷輕者臨床癥狀不明顯，重者表現(xiàn)為心包積液、心肌、冠狀動脈和心內(nèi)膜受累的相關(guān)癥狀，如心悸、氣短、胸悶、胸痛、發(fā)熱，并出現(xiàn)心臟雜音、心律失常、心包摩擦音等體征；當(dāng)大量心包積液時(shí)可發(fā)生心臟壓塞，胸悶、憋氣等癥狀加重，并表現(xiàn)頸靜脈怒張（Kussmaul’s征）、奇脈、心界擴(kuò)大、肝腫大以及下肢浮腫等臨床體征。2、急性放射性心臟損傷于照后1年內(nèi)或數(shù)年甚至十幾年后可遷延成為慢性損傷。輕者常無臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)與急性損傷相似的臨床表現(xiàn)。如慢性心包炎滲出亦可導(dǎo)致心臟壓塞，晚期有可能發(fā)展成為縮窄性心包炎；冠狀動脈狹窄進(jìn)而發(fā)展成為冠狀動脈堵塞，出現(xiàn)心肌梗死的臨床表現(xiàn)；慢性心肌及心內(nèi)膜損傷常出現(xiàn)心律失常（如竇性心動過速、心臟傳導(dǎo)功能異常）及心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

值得說明的是，在放射性心臟損傷的分期與分度部分中，主要參照的是1995年美國放射治療腫瘤組織（RTOG）的急性放射損傷分度標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC晚期放射損傷分度方案，進(jìn)行分度判斷（見表1）。

張照輝表示，結(jié)合我國的實(shí)際情況，同時(shí)為了便于標(biāo)準(zhǔn)操作，起草組在參照分度標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，做了修改。“本來這個分度標(biāo)準(zhǔn)還有零度和五度，零度沒有特別明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，模棱兩可，容易給職業(yè)病的鑒定帶來問題，五度屬于特別嚴(yán)重，現(xiàn)實(shí)生活中基本不可能發(fā)生，所以在標(biāo)準(zhǔn)中就分成了一到四度，便于診斷操作。”

職業(yè)現(xiàn)狀 放射工作人員防護(hù)意識很強(qiáng)

“現(xiàn)在我國職業(yè)性的放射工作人員，發(fā)現(xiàn)有放射性心臟損傷的人很少。和十幾年前相比，心臟介入治療的防護(hù)措施有了很大進(jìn)步，新一代影像設(shè)備的放射量也明顯降低，只要嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作和控制手術(shù)量，就不會對醫(yī)護(hù)人員的健康造成顯著傷害，而且現(xiàn)在放射工作人員的防護(hù)意識和防護(hù)水平都很強(qiáng)。就拿我們醫(yī)院來說，北京市有15 000名左右的放射工作人員，每年有6 000名到8 000名左右的放射工作人員在我院進(jìn)行放射體檢，有的人是兩年一次，有的人是一年一次，從數(shù)據(jù)上看，放射工作人員發(fā)生放射性心臟損傷的人數(shù)非常少，因?yàn)榉派涫鹿氏鄬苌侔l(fā)生。由于放療造成心臟損傷的人會有，如左側(cè)乳腺惡性腫瘤、食管癌和肺癌等患者的放射治療，其他情況一般很少采取這種治療手段。”

表1 放射性心臟損傷的分期與分度

在《放射性心臟損傷診斷》標(biāo)準(zhǔn)正式出臺前，我國臨床上對于放射性心臟損傷的診斷依據(jù)是什么呢？張照輝表示，目前我國各醫(yī)院臨床上對于放射性心臟損傷診斷的主要依據(jù)是1995年美國放射治療腫瘤組織（RTOG）的急性放射損傷分度標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC晚期放射損傷分度方案。

“美國的分度表主要跟放射治療有關(guān)，比較客觀，因?yàn)槲覀兺ㄟ^事故去分度，目前還沒有特別好的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)闆]有那么多的事故可以參考，這個分度表目前國際上還都在用，是非常經(jīng)典的一個分度表，國內(nèi)臨床大夫用的也特別多，所以我們在制定的標(biāo)準(zhǔn)中同樣借鑒了這個分度表。”

對于如何更好的做好防護(hù)，張照輝也給出了一些建議。“在對乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤放射治療的過程中，要注意放射治療的劑量、次數(shù)和時(shí)間的掌握，劑量不宜過大、時(shí)間不要太長。放療照射區(qū)所包括心臟的容積盡量要小。在放射治療的過程中要注意對心臟和肺的保護(hù)，必要時(shí)在隆突下用防護(hù)墊保護(hù)心臟，可降低對心臟的損害。長期從事放射治療和放射投照的工作人員在執(zhí)行放射治療或在放射線下工作時(shí)應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)意識，提高技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止射線接觸過多，積極進(jìn)行輻射防護(hù)。”