綜合康復(fù)訓(xùn)練在卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用

胥云霞

綜合康復(fù)訓(xùn)練在卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用

胥云霞

目的探討綜合性康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。方法對 60例卒中后吞咽功能障礙患者作前瞻性研究，將其分為綜合訓(xùn)練組30例和對照組30例，均給予常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，實驗組在此基礎(chǔ)上同時進行言語康復(fù)訓(xùn)練、低頻電刺激、針灸和心理干預(yù)治療。以吞咽功能障礙程度、經(jīng)口進食量(FOIS)分級評分、日常生活量表評分評定療效。結(jié)果兩組患者吞咽功能障礙均得到改善，但實驗組療效、FOIS分?jǐn)?shù)和日常生活量表評分均優(yōu)于于對照組(P＜0.05)。結(jié)論綜合性康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的康復(fù)有顯著臨床意義。

卒中；吞咽障礙；電針；電刺激；言語訓(xùn)練；心理干預(yù)

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，據(jù)統(tǒng)計，大腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為44.7%，腦干、延髓卒中后吞咽障礙發(fā)生率為55%[1]，吞咽障礙的出現(xiàn)易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響卒中患者的生活質(zhì)量及生存期，導(dǎo)致患者住院時間延長和住院費用增加[2-3]。吞咽障礙一直是神經(jīng)康復(fù)的研究熱點，其康復(fù)方法包括：攝食-吞咽功能訓(xùn)練、輔助性言語訓(xùn)練、電刺激治療、針刺及心理干預(yù)等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2010年8月～2011年8月的60例住院患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為卒中，其中男性32例，女性28例；年齡23～90歲，平均66歲。入選者均經(jīng)過洼田飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗檢查和臨床吞咽功能評估，證實存在吞咽功能障礙。入選標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)；無意識障礙；能配合進行單音節(jié)復(fù)述及主動吞咽訓(xùn)練；無嚴(yán)重心肺疾病。將入選者隨機分為綜合訓(xùn)練組及對照組，兩組在年齡、性別、癱瘓程度等方面無顯著差異。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括①咽部冷刺激：使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁；②舌肌被動訓(xùn)練：被動牽拉舌向前、左、右反復(fù)伸展；③舌肌主動訓(xùn)練：主動伸舌向前、左、右活動，反復(fù)緊抵左右口角、上顎及上下牙，反復(fù)10～20次，時間約5min，間隔10min重復(fù)訓(xùn)練，每組3次，每日訓(xùn)練3組；④咀嚼肌、頰肌的訓(xùn)練：即最大限度地做鼓腮、吹紙片和咬合動作，反復(fù)訓(xùn)練5～10次，時間約40min，每日 2次。⑤主動進食訓(xùn)練：患者取坐位，頸部及軀干前屈，頭低位進食；臥床者，采取側(cè)臥位，頭部前屈，肩部略墊起，使患側(cè)高于健側(cè)，并選取均勻密度、有粘性、不松散、吞咽時易于變形的糊狀或濃流質(zhì)喂食，喂食速度緩慢，分次少量喂食，鼓勵患者盡可能自行喂食，坐位患者進水采取上述姿勢以小勺每次 2ml喂入，臥床者進水以滴管緩慢滴入。

實驗組患者加入以下訓(xùn)練、治療：①言語訓(xùn)練：按照彭繼海等提出的強化語言訓(xùn)練方式進行訓(xùn)練。唇舌運動差，可先發(fā)音節(jié)如“ba、da、la、ka”，再配合口形變化發(fā)“ba、da、fa、la”等音進行唇舌轉(zhuǎn)換輪替訓(xùn)練，在發(fā)音準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上以提高音量、加快音速、跟隨示范者擊掌變換發(fā)聲節(jié)奏等逐漸提高難度；聲門關(guān)閉不全，屏氣后大聲或持續(xù)發(fā)滑音“ai、Au、Ca、Iu、Oi、ui”等。舌骨上抬無力，發(fā)“g、k、h”等。軟腭無力，每日發(fā)短促、有力“a”音累計100次，同時發(fā)“ga、Ka、ha”。語音訓(xùn)練每日30min。由臨床或康復(fù)科醫(yī)生、護士、家屬督促完成。②電刺激治療：使用低頻電刺激吞咽治療設(shè)備，沿正中線垂直排列所有電極，每次刺激30min，每日兩次。③針刺治療：采用項針配合頭針及舌針，近端取主穴為啞門、風(fēng)池、頸2～4夾脊穴、廉泉、百會，遠端取列缺、照海，隨癥加減。④心理干預(yù)：對患者進行漢密爾頓抑郁、焦慮量表評分，對診斷為卒中后抑郁的患者加用帕羅西汀 20mg qd或西酞普蘭20mgbid治療，針對所有患者進行床旁心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)患者摯愛的親人作為訓(xùn)練中的示范人員，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3評價方法

使用功能性經(jīng)口進食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS[5]來評價攝食功能：1級：不能經(jīng)口進食；2級：依賴鼻飼管進極少量的食物或液體；3級：依賴鼻飼管進食；4級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度單一；5級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度可以有多種，但需要特殊準(zhǔn)備；6級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度可以有多種，不需要特殊準(zhǔn)備。僅能吞咽特殊的飲食(如單一的或絞碎的食物)；7級：完全經(jīng)口進食，無任何限制。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后1月，兩組患者平均FOIS分級值均較治療前有顯著性改善，綜合訓(xùn)練組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療后6月，兩組平均FOIS分級值較治療后 1月仍有顯著性提高，綜合訓(xùn)練組臨床療效仍優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示對于卒中后吞咽障礙的患者進行持續(xù)的長期康復(fù)是有效的，而綜合的康復(fù)訓(xùn)練較單一的吞咽康復(fù)訓(xùn)練更為有效。結(jié)果見下表。

注：*治療組較對照組在治療后1月和6月的平均FOIS分級值均有顯著性提高(P＜0.05)

3 討論

吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法有多種，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、電刺激治療、重復(fù)磁治療、直接攝食訓(xùn)練、心理干預(yù)、針刺治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，每一種手段都有其優(yōu)點和局限性，由于地域和經(jīng)濟的制約，很多患者無法接受上述的所有治療，如何有效選取可行性高、有效、經(jīng)濟的治療手段來進行吞咽康復(fù)是我們所面臨的問題。對于吞咽功能障礙患者及時采取針對性強化語音訓(xùn)練，能夠促進其吞咽功能的盡早康復(fù)。同時，持續(xù)發(fā)音可延長呼氣時間及增加呼氣氣流，改善呼吸控制，從而使聲門上吞咽得以實現(xiàn)以及增加咳嗽的能力[4]；傳統(tǒng)針刺有助于吞咽障礙的恢復(fù)，聯(lián)合針刺與吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練的綜合治療較單一的吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練效果更好[5-6]。同時聯(lián)合運用吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、心理干預(yù)、針刺治療和低頻電刺激的綜合訓(xùn)練模式，其療效優(yōu)于單一的吞咽康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練，這種綜合訓(xùn)練模式經(jīng)濟可行，易于臨床普及和實施。

吞咽障礙是卒中后的常見并發(fā)癥，由于其嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，臨床對其重視程度越來越高，吞咽康復(fù)已經(jīng)成為卒中單元的重要組成部分，對于吞咽障礙的康復(fù)治療不應(yīng)該是一個單一的治療手段，吞咽康復(fù)和卒中單元一樣，也應(yīng)該是多學(xué)科的協(xié)助過程，涵蓋社會、心理和物理的治療手段，并且應(yīng)該最大程度的讓患者和家庭進行參與。

[1]Lawrence ES,CoshalI C,Dundas R, Estimates of the Prevalence of Acute Stroke Impairments and Disability in a Multiethnic Population[J].Stroke(S0039-2499),2001:32(6):1279-1284.

[2]Chen SY,Chie WC,Lin YN,et aI.Can the Aspiration Detected by Videofluoroscopic Swallowing Studies Predict Long-term Survival in Stroke Patients with Dysphagia [J].Disabil Rehabil, 2004,26(23): 1347-1353.

[3]Theise N D,Henegariu O,Grove J,et a1.Radiation pneumonitis in mice:3 severe i njury model for pneumocyte engraftment from bone marrow[J].Exp Hematol,2002,30(11):1333-1338.

[4]彭繼海,張鳴生,曾凡令,等.針對性強化語音訓(xùn)練在吞咽功能障礙康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(11):1074-1077.

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[6]夏文廣,鄭嬋娟,朱遂強,等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復(fù)治療的評價[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,39(5):614-619.

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