維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對同型半胱氨酸的影響

李有佳 徐小彭 梁劍梅

維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對同型半胱氨酸的影響

李有佳 徐小彭 梁劍梅

目的探究維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對同型半胱氨酸的影響。方法我院2010年07月至2010年12月臨床診斷為2 型糖尿病患者90例。隨機分為三組：對照組：每日給予二甲雙胍0.75mg；治療一組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸片；治療二組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸15mg、維生素B12片1500g，連服14 d。分別于治療前、治療后定期抽血測定同型半胱氨酸、葉酸、VitB12水平，比較治療前后各項指標變化，并長期觀察患者糖尿病相關并發癥發生情況。結果二甲雙胍治療后糖尿病患者葉酸、維生素B12水平較治療前有明顯下降（P＜0.05），而同型半胱氨酸水平較治療前有明顯升高（P＜0.05）；治療一組葉酸水平較治療前無明顯變化，維生素B12水平較治療前有下降（P＜0.05），治療二組各指標均較前治療前無明顯下降。治療一組和治療二組中同型半胱氨酸水平較治療前無明顯變化；對照組治療2型糖尿病發生并發癥多于治療一組和治療二組，具有統計學差異（P＜0.05），而治療組兩組之間無統計學差異（P＞0.05）。結論維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病可以維持體內同型半胱氨酸水平，并可以防治2型糖尿病各項相關并發癥的發生。

同型半胱氨酸；葉酸；糖尿病，2 型；維生素B12；并發癥

同型半胱氨 酸(homocyssteine, Hcy) 是一種反應性血管損傷氨基酸。近年人們發現Hcy與糖尿病有關，并且高Hcy可能是導致糖尿病大、小血管并發癥的重要因素。二甲雙胍是治療糖尿病的一線用藥，多項研究均證實了二甲雙胍在 2型糖尿病患者中的降糖效果，并且其作用貫穿于治療全程。但 2型糖尿病患者長期應用二甲雙胍可能引起維生素B12的缺乏[1,2]。其機制與其對回腸粘膜鈣依賴性活動的影響相關。研究表明，二甲雙胍由于影響了維生素 B12和葉酸的吸收而導致高同型半胱氨酸血癥[3]。本研究擬通過觀察維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療2型糖尿病后血清葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸的水平變化及其與并發癥的關系，進一步闡明維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍對血清同型半胱氨酸水平及患者并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象按1999年WHO診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后血糖≥11.1 mmol/L（口服葡萄糖 75g，餐后 2h）。血糖控制標準：空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后血糖＜7.8 mmol/L（口服葡萄糖75g，餐后2h）。選擇我院2010年07月至2010年12月住院的2 型糖尿病患者90例。根據不同治療方案隨機分為三組：對照組：每日給予二甲雙胍 0.75mg；治療一組：每日給予二甲雙胍0.75mg的基礎上，口服葉酸片（天津力生制藥股份有限公司生產，批號0706010，規格：每片5 mg），每次5 mg，每日3次；治療二組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸15mg的基礎上，給予維生素B12片（衛材中國藥業有限公司產甲鈷胺，批號060917A，規格：每片0.05mg），每次0.05mg，每日3 次，連服14 d。所有患者入院完善各項檢查排除糖尿病相關并發癥及近期內未服用葉酸、維生素 B12及影響兩者代謝的藥物。

1.2方法入組患者分別于治療前、治療后2周、1月、3月、12月定期抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，2 h內分離血清，離心5 min，3000 r/min，并置-20℃冰箱中保存，用于血漿Hcy、葉酸、VitB12的測定。其中葉酸（南東方制藥廠）及VitB12（衛材中國藥業有限公司）采用雙標記放免法測定，試劑盒購于天津協和科技有限公司；Hcy測定采用熒光偏振免疫分析法，采用美國雅培公司的AXSYM 系統，試劑購自于美國雅培公司，空腹血糖（FBG）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、總甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等均用全自動生化分析儀(日立7170A)進行測定。各標本的測定均嚴格按試劑盒說明操作。

1.3統計方法應用 SPSS 13.0 軟件進行統計分析。符合正態分布及方差齊性的數據用 （±s ）表示，組間差異分析采用 t檢驗或方差分析。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般臨床資料基線水平比較（表 1）各組在年齡、性別、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖(FPG)、餐后2小時血糖（P2BG）、糖化血紅蛋白（HgbA1C）、總膽固醇（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）各項指標的差別均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 三組患者一般臨床資料基線水平比較

2.2治療后葉酸、維生素 B12、同型半胱氨酸水平變化（表2，3，4）結果顯示：二甲雙胍治療后糖尿病患者在各個時間點葉酸、維生素B12水平較治療前有明顯下降（P＜0.05）；治療一組葉酸水平較治療前無明顯變化，維生素 B12水平較治療前有下降（P＜0.05），治療二組各指標均較前治療前無明顯下降。對照組中同型半胱氨酸水平較治療前有明顯升高（P＜0.05），表明二甲雙胍長期服用可引起同型半胱氨酸水平的升高；治療一組和治療二組中同型半胱氨酸水平較治療前無明顯變化，表明口服葉酸及維生素B12可以預防二甲雙胍引起的同型半胱氨酸水平升高。

表2 三組患者治療后血清葉酸（FA）水平變化（nmol/L）

表3 三組患者治療后VitB12水平變化（nmol/L）

表4 三組患者治療后血清同型半胱氨酸（Hcy）水平變化（μmol/L）

2.3治療1年后糖尿病并發癥發生率比較患者在治療12月后各組在并發癥發生方面可以看出，對照組治療 2型糖尿病發生并發癥多于治療一組和治療二組，具有統計學差異（P＜0.05），而治療組兩組之間無統計學差異（P＞0.05）。表明預防性應用葉酸及維生素B12可以維持血清同型半胱氨酸的水平，從而降低糖尿病各種并發癥的發生。

表5 三組患者治療12月后糖尿病并發癥發生情況(n)

3 討論

同型半胱氨酸是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物，它可以經甲基轉化作用轉變成蛋氨酸，此過程需要葉酸和維生素 B12及 N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHER)的作用。當維生素B6、B12及葉酸缺乏或遺傳性胱硫醚β-合成酶和 N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHER)的基因突變及腎臟功能受損，導致排泄受限，均可引起Hcy的升高[4]。因此，影響血中Hcy水平最主要的因素是葉酸、維生素B12、B6缺乏[5]。此外，二甲雙胍作為治療糖尿病的一線用藥，其主要的降血糖機制是改善肝臟和肌肉的胰島素抵抗，對脂肪組織也有一定作用。在肝臟，二甲雙胍主要減少肝糖原輸出，還可抑制肝糖原異生和分解，從而降低血糖水平。二甲雙胍還可促進肌細胞葡萄糖無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取，抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸水平，從而增強組織對胰島素的敏感性。也相關報道指出，2型糖尿病患者長期應用二甲雙胍可能引起維生素 B12的缺乏[1,2,3]。其機制與其對回腸粘膜鈣依賴性活動的影響相關。二甲雙胍由于影響了維生素B12和葉酸的吸收而導致高同型半胱氨酸血癥，從而可能引起高同型半胱氨酸血癥。

另外，高同型半胱氨酸可以引起動脈粥樣硬化和糖尿病血管損害，心腦血管病變等獨立的危險因素。目前，對同型半胱氨酸的致病機理方面已經有了較為深入的研究。雖然過量膽固醇沉積是造成動脈壁損傷的直接原因，但是臨床上膽固醇的水平并不能作為動脈粥樣硬化疾病的指標，這是因為膽固醇在動脈壁的堆積與多種脂蛋白，尤其是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白有著密切的聯系。根據研究，如果當體內同型半胱氨酸代謝紊亂，濃度升高，就會形成同型半胱氨酸巰基內酯，可與低密度脂蛋白形成復合體，隨后被巨噬細胞吞噬，形成堆積動脈粥樣硬化斑塊上的泡沫細胞。而且，同型半胱氨酸還可自發氧化，形成超氧化物和過氧化氫，這些產物會導致內皮細胞的損傷和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持續性的收縮，引起缺氧，從而加速動脈粥樣硬化的過程。僅如此，同型半胱氨酸自發形成的巰基內酯化合物，可以和反式視黃酸共同引起血小板的凝集，與此同時，同型半胱氨酸巰基內酯還可引起血栓素（TXB2）以及PGF1α-R的形成。這樣就會促進血凝塊的形成，從而引起臨床上常見的梗塞性疾病。這在動物實驗中也得到了驗證。當然，同型半胱氨酸還可通過其它一些途徑誘發心血管疾病。它可誘導血管平滑肌細胞中新的mRNA的形成，使動脈壁平滑肌細胞增殖，并造成動脈細胞的脫落，加速粥樣硬化的過程。也有研究認為二甲雙胍改善糖尿病人胰島素抵抗、纖溶活性、血壓、血脂情況，從而會抵消對血漿Hcy水平的影響[6,7,8]。因此，長期使用二甲雙胍治療2型糖尿病引起維生素B12的缺乏可能引起心腦血管方面并發癥的增加，從而可能部分抵消了其對血糖及代謝方面的良好作用。鑒于此，我們在二甲雙胍治療 2型糖尿病同時，預防性口服葉酸及維生素B12來維持體內同型半胱氨酸水平。結果顯示，預防性用藥可以維持血清同型半胱氨酸水平，并可以防治高同型半胱氨酸引起的各種相關并發癥。

因此，我們認為維生素B12與葉酸聯合二甲雙胍治療 2型糖尿病可以維持體內同型半胱氨酸水平，并可以防治2型糖尿病各項相關并發癥的發生。

[1]Moore E, Mander A, Watters D.More adverse neurological consequences of metformin-induced vitamin B12 deficiency[J].South Med J,2011,104(7):541-542.

[2]Kos E, Liszek MJ, Emanuele MA, et al.The Effect of Metformin Therapy on Vitamin D and B12 Levels in Patients with Diabetes Mellitus Type 2[J].EndocrPract,2011,22:1-16.

[3]Mahajan R, Gupta K.Revisiting Metformin: Annual Vitamin B12 Supplementation may become Mandatory with Long-Term Metformin Use[J].J Young Pharm,2010,Oct; 2(4):428-9.

[4]韋淑琴,鄭建華,石大維,等.妊娠高血壓綜合征與MTHFR基因及血漿同型半胱氨酸水平的關系[J].中國現代醫學雜志, 2001,11(6) :10～11.

[5]Vanden Berg M , Stehouver CDA , Bierdrager E ,et al.Plasma ho2mocy steine and severity of atherosclerosis in adults with loer -limbatherosclerotic disease[J].AtherosclerThrombvascBiol,1996,16 :165-171.

[6]血液中同型半胱氨酸的檢測及意義.臨床檢驗雜志, 2000,18:11-34.

[7]Fonseca VA.Mudaliar s Plasma Homocysteine Concentrations Are Regulated by Acute Hyperinsulinemia in Nondiabetie but Not Type 2 Diabetic Subjects[J].Metabolism, 1998, 47(6):686-689.

[8]Meigs JB,Jacques PF.Fasting PlasmaHomocysteine Levels in the Insulin Resistance Syndrome:the Framingham off-spring Study[J].Diabetes Care, 2001,24(8):1403-1410.

ObjectiveTo explore the vitamin B12 and folic acid combined with metformin in type 2 diabetes mellitus and its effect on homocysteine.MethodIn our hospital, 90 patients with type 2 diabetes mellitus from July 2010 to December 2010 were randomly divided into three groups: control group: 0.75mg metformin was given per day; treatment groupⅠ: metformin and folic acid tablets were given per day; treatment groupⅡ: metformin 0.75mg daily and folic acid 15mg, vitamin B12 tablets 1500g were given.The levels of homocysteine, folic acid, VitB12 respectively were measured before and after treatment, and the diabetes-related complications were in long-term observation.ResultAfter metformin treatment results in patients with diabetes folic acid, vitamin B12 levels decreased significantly compared with before treatment (P＜0.05), and homocysteine levels significantly higher than before treatment (P＜0.05); treatment groupⅠcompared with the level of folic acid treatment no significant changes before, vitamin B12 levels than before treatment decreased (P＜0.05), treatment groupⅡbefore treatment, before the parameters were not significantly decreased.Treatment groupⅠand Ⅱ compared with homocysteine levels before treatment had no significant change; control group treatment of type 2 diabetes complications, and treatment of a group of more than two treatment groups, with a statistically significant difference (P＜0.05), the treatment group was no significant difference between the two groups (P＞ 0.05).ConclusionVitamin B12 and folic acid combined with metformin in type 2 diabetes can maintain homocysteine levels and the relevant complications of type 2 diabetes can be prevented.

homocysteine; folic acid; diabetes, type 2; vitamin B12; complications

佛山市高明區人民醫院，廣東佛山 528500