食管胃器械吻合術后吻合口狹窄的原因和預防措施

熊 鳴

江西省撫州市第一人民醫院心胸外科，江西撫州 344000

食管切除胃手術，使用吻合器，可提高手術速度，明顯降低術后出現吻合口瘺的幾率。然而在臨床手術中發現，許多患者在吻合術后，均出現有吻合口狹窄現象。筆者選取該院2009年3月—2011年3月經過食管胃器械吻合術后，其吻合口出現狹窄的45例患者，分析其手術技術、吻合器型號、吻合器結構、病變程度等，臨床分析經過食管胃器械吻合術患者，其術后的吻合口狹窄原因，以及預防措施。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年3月—2011年3月經過食管胃器械吻合術后，其吻合口出現狹窄的45例患者，其中男性24例，女性21例，年齡37～77歲，平均年齡39.6歲，20例胸上段食管癌，15例胸下段食管癌，10例賁門癌。根據TNM分期：8例I期，14例IIa期，15例IIb期，8例III期。

1.2 手術方法

所有患者均行氣管插管，處于麻醉條件下，實施左胸、右胸手術，切除病變食管，清除二野淋巴結。12例實施頸部食管與胃吻合，13例實施胸頂吻合，8例實施主動脈弓上吻合，7例實施弓后吻合，5例實施弓下吻合。吻合器種類選擇美外直管型，外徑為25 mm，約有74.3%患者實施，26～29 mm約為22.7%，31～33 m者約為3%。

2 結果

經過分析得知，吻合口狹窄患者，均由于26～29 mm型的吻合器所致，吻合口內徑小于6 mm者有35例，約占81.5%，顯示有鈦釘排列錯亂、扭曲環縮、肉芽瘢痕填充等現象。吻合器吻合與手法吻合后相比，其內徑小8.5～10 mm，不具有擴張性。具體如表1所示：

表1 管型吻合器型號和吻合器狹窄

3 討論

臨床上許多病例資料統計表明，食管胃手術使用手法吻合后，發生吻合口狹窄的幾率為0.9%～5.3%，使用管型吻合后，發生吻合口狹窄的幾率為4.5%～17%，大多數學者認為使用傳統的手法吻合，其發生吻合口狹窄的原因是：①自身因素。由于個體組織對異物、創傷存在反應特性，例如低蛋白血癥、組織愈合力、免疫力低下、病變性質、瘢痕體質等情況。②手術技術原因。例如吻合口縫針過于緊密、張力過大、局部組織受到挫壓、切口嚴重污染、黏膜對合不整齊、胃包繞過于緊密。使用管型吻合，發生吻合口狹窄的原因除上述兩種外，主要為器械結構、操作技術因素[1]。

現在臨床上使用的吻合器，大多為不同的生產廠家，型號各不相同，然而吻合器的基本結構仍為環形排列、雙排交錯鈦釘，主要為訂書釘式，在縫釘內，通過中心環形刀將多余的組織切除。在本組實驗中，使用的吻合器直徑越小，其術后發生吻合口狹窄的幾率就越大，因此臨床上多建議使用大號內徑[2]。使用大號吻合器的問題在于，抵釘座的直徑32 mm，大于食管內腔，難以在食管癌患者中運用，由于食管出現不同的良好病變，近端的食管已經出現代償性擴張。如果勉強插入，會由于抵釘座的不合適，而撕裂食管黏膜，尤其在主動脈弓后、胸頂、頸部，因其空間有限，更加難以實施，常常被迫采用25號吻合器，在本組實驗中有74.3%的患者食用25號吻合器，結果往往會導致吻合口內徑不具有擴張性，食用雙排環形釘，阻礙了黏膜下層、漿肌層吻合口的血液供養，極易導致出現缺氧、缺血問題。由于縫合血液供養較差，極易形成瘢痕狹窄。在吻合嵌閉時，由于組織受到不同程度挫壓，而使得纖維細胞修復、增生，極易引發吻合口狹窄。在本組實驗中，選取45例吻合口狹窄患者，分析其手術技術、吻合器型號、吻合器結構、病變程度等。經過分析得知，吻合口狹窄患者，均由于26～29 mm型的吻合器所致，吻合口內徑小于6 mm者有35例，約占81.5%，顯示有鈦釘排列錯亂、扭曲環縮、肉芽瘢痕填充等現象。吻合器吻合與手法吻合后相比，其內徑小8.5～10 mm，不具有擴張性。這說明，針對食管胃器械吻合術后吻合口狹窄患者，排除吻合技術、患者體質差異，由吻合器結構建議，選擇垂直式吻合，單排可吸收釘，采用傘形可膨脹式。吻合切割后，消除其內外徑8.5 mm差距。

[1] 朱金美，王煜，凌霄紅.胃食管器械吻合術后吻合口狹窄臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志.2006，10（5）：127.

[2] 許龍飛，王雷，施豪杰，管胃器械吻合276例[J].臨床醫學，2010，30（12）：9-11.