慢性疾病患者生命質量評價量表淺析

張 方 孫 崇

慢性疾病患者生命質量評價量表淺析

張 方 孫 崇

本文在簡述HR-QOL(Health Relative-Quality of Life)的發展過程和慢性疾病患者生命質量（QOL）量表分類及研究內容的基礎上，分析對比以癌癥、腦卒中、糖尿病為例的國內外慢性疾病患者生命質量量表應用現狀，最終總結出我國慢性疾病量表研究中應注意的問題，并提出對于生命質量內涵的加深理解、資料的統計處理方式需轉變；開發中國本土化量表研究；中醫診治融入現代QOL理論等對策和建議。

慢性疾病；生命質量；量表

生命質量（Quality of Life，簡稱QOL）又稱為生活質量、生存質量，最初是由美國經濟學家J.K.Calbraith于20世紀50年代在《富裕社會》一書中首先提出的[1]。由于慢性疾病患者因長期患病與治療，使患者在心理、日常生活及社會活動等方面均受到不同程度的影響。現今，很多國家均采用HR-QOL作為一種新的醫學評價技術，全面評價疾病和治療對患者造成的生理、心理和社會生活等方面的影響。目前，國際上對慢性疾病患者生命質量（QOL）已經有很多成熟的測量量表，如簡明健康狀況調查問卷（SF-36）[2]、疾病影響度量表（SIP）、諾丁漢姆健康調查表（NHP）、健康指數（QWB）等。而慢性疾病因其使身體結構及功能改變，無法徹底治愈，需要長期治療、護理及特殊康復訓練的疾病，潛伏期長、起病隱匿、病程時間長且不宜控制，易出現并發癥等特點，其患者的生命質量也已成為臨床評價療效的重要指標之一[3]。

目前情況而言，包括癌癥在內的慢性疾病已成為危害世界的頭號殺手之一，慢性病快速增加，已成為全球的一個主要公共衛生問題。在2001年，全球5650萬死亡總數中，約60%是死于慢性病[4]；全球疾病總負擔的46%是由慢性病所致。同時數據統計，中國約有2億高血壓患者、9000萬糖尿病患者。但國內對慢性疾病的生命質量測量的重視程度以及對量表的使用情況都與國際上有很大差距，因此有必要對國內外的慢性疾病量表的使用進行系統地分析，以促進國內量表的研究和使用。

對于我國而言，慢性疾病患者生命質量測量表研究的起步較晚，并且由于世界各個國家之間存在顯著的文化環境差異，使得我國直接應用國外量表造成了一定程度的信度、效度等偏差。隨著對生命質量理解的不斷深入及患者自評量表的不斷發展，目前我國已經由單一翻譯國外量表階段過渡到探尋適合我國自身發展的量表研究、制訂階段。此研究的意義在于，通過對比得出我國現階段量表發展存在哪些問題與不足，探尋今后我國慢性疾病患者自我評價量表的發展道路與方向，從而發展我國的慢性疾病患者生命質量評價量表的編制工作。

1 HR-QOL研究的發展過程

生命質量最初是社會學概念，QOL理論和醫學實踐結合起來，逐步開始研究疾病對生命質量造成的影響，進而形成了健康相關生命質量（Health Relative-Quality of Life,HR-QOL）。HR-QOL作為一種新的醫學評價技術，全面評價疾病以及治療對患者造成的生理、心理和社會生活等方面的影響[5]。它不僅關系到患者的存活時間，而且關系到患者的生活質量；不僅考慮到患者客觀的生理指標，而且強調患者的主觀感受和現有機能狀況水平；不僅適合應用在臨床治療，而且適用于指導患者的身體康復以及衛生決策。與此同時，依據國內外的研究，總結出HR-QOL的概念為：HR-QOL是指在疾病、意外損傷及醫療干預的影響下，測定與個人生活事件相聯系的主觀健康狀態和個體滿意度[6]。HR-QOL作為一種全新的醫學評價方法，全面、客觀、準確的評價個體的健康狀況對其造成的軀體功能、心理和社會功能等方面的影響，具有深遠意義。HR-QOL技術的研究開始于1949年Karnofshky和Burchenal運用機能狀況表對癌癥化療患者進行身體機能測定試驗。之后于1976年Phesman等人用線性模擬自我評估（Linear analogue self-assessment）對乳癌患者化療前后的健康狀況的感受、活動水平、情緒、疼痛、家庭事務能力、社會活動等進行測定。并于1977年，Index Medius第一次用QOL作為醫學主題取代Philosophy，收入MeSH(Medical Subject Headings)。1985年美國FDA規定新藥評價必須包括QOL評價。1989年，美國開始將HR-QOL測定為腫瘤臨床試驗和慢性疾病治療效果評價方法。1992年，出版了專門的生命質量研究雜志（Quality of Life Research）；1994年，成立國際性研究協會（International Society for Quality of Life Research）。

2 慢性疾病患者生命質量量表分類及研究內容

自1989年，美國開始將HR-QOL作為腫瘤臨床實驗和慢性疾病治療效果的評價方法后 90年代以來，關于HR-QOL的發展越來越專業化，主要集中在腫瘤和慢性非傳染性疾病的研究上。同時，國外對兒童和老人的研究較多，國內則處于剛剛起步階段。現今，慢性疾病患者自我評價量表主要分為普適性量表和專業性量表兩大部分，普適性量表主要包括健康狀況調查問卷SF-36（The Short Form-36Health Survey）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）、生命質量指數量表（QWB）、疾病影響量表（SIP）、諾丁漢健康量表（NHP）等，專業性量表主要是應用于慢性癌癥、腦卒中、糖尿病等應用于特殊疾病的專業量表。

SF-36是1988年Stewart研究的醫療結局研究量表（MOS）的基礎上，由美國波士頓健康研究所研制開發的，是目前世界上公認的具有較高信度和效度的普適性生命質量評價量表[7]。現今已經在世界上的很多國家和地區的臨床和科研方面廣泛應用，并獲得認可。SF-36包涵8個領域：軀體活動功能（PF）、軀體功能對角色功能的影響（RP）、疼痛（BP）、健康總體自評（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒對角色功能的影響(RE)、心理功能（MH）[8]。其評分方法是患者逐條回答SF-36中的每一個問題，其中軀體角色功能和情緒角色功能的問題需要回答“是”或“否”，其它問題的回答分為4個或5個等級，每個問題根據其代表的功能損害的嚴重程度而回答。之后將各維度得分轉化為百分制，每個維度最大可能評分為100，最小分為0.8個維度評分之和為綜合分數，得分越高所代表的功能損害越輕，QOL越好。另外國外學者在內科疾病的評定上，比如全身性硬皮病患者、腫瘤患者和椎間盤突出患者的外科療法臨床評定上也證實了SF-36具有較好的效度和信度。SF-36同其他生命質量測量表相比，具有靈活、短小、易于操作與管理的特點，適用于14歲以上的人群。

歐洲五維健康量表（EQ-5D）是由歐洲生命質量組織（Euro QOL Group）于1990年發布的一個標準化的生命質量測量工具，其開發和應用均是國際性多學科參與，在全世界范圍得到廣泛應用。其主要是由問卷和效用值換算表兩部分組成，問卷調查結果可以用來描述人群的健康狀況，獲得 EQ-VAS得分。使用效用換算表可以進一步獲得EQ-5D指數得分。EQ-5D健康描述包括5個維度基于行動、自己照顧自己、日常活動、痛苦/不舒服、焦慮/抑郁展開。每個維度包含沒有問題、有中度問題、有嚴重問題三個等級水平。EQ-VAS是一個長20cm垂直的視覺刻度尺，頂端為100分，代表心中最差的健康狀況。效用換算表可以當作是一個計算公式，根據受訪者在問卷中五維度的水平做出自身的選擇，計算出EQ-5D指數得分。目前，中國大陸、中國香港、中國臺灣、新加坡和馬來西亞的EQ-5D官方中文版已經發布，且中國大陸、中國臺灣和新加坡的中文版本已通過信度和效度檢測[9-11]。但與簡明健康調查問卷(SF-36)相比，EQ-5D在中國的應用嚴重不足。現在僅有的研究多數是用來評價目標人群的健康狀況；用來描述患者生存質量，進而將其轉換成其效用值進行成本-效用分析的研究非常少見。另外，目前還沒有適合中國人群的效用值換算表是這一現象的主要原因，同時研究人員不清楚應該如何使用EQ-5D也是另一個原因。

生命質量指數量表（QWB）由Kaplan等人于1976年提出，是研究慢性病患者健康壽命的一個指標，包括有關患者日常生活活動的內容如移動性、生理活動和社會活動、癥狀問題等方面，每個方面下設3～5個等級描述。QWB以指標定義清楚和權重合理而廣泛應用。該表包括21個條目，適用于一般人群，大概需要花費10min左右時間作答。

疾病影響量表（SIP）是1975年由Gilson等制定，后經修改，形成目前版本；包含12個領域，活動能力、自立能力、社會交往、情緒行為、警覺行為、飲食、工作、睡眠和休息、家務管理、文娛活動等。包括136個條目，采用自填訪談的方式，大概會占用患者20～30min。

綜上所述，HR-QOL主要研究領域有軀體健康（自我完成日常任務的能力，如穿衣、步行和取物等）；精神健康（如焦慮、抑郁和愉快等）；社會功能（如與別人的關系和社會適應等）；角色功能（如工作和做家務等）；總體健康（對健康狀況的滿意度等）。在患者生命質量量表發展過程中，較為常見的評價內容分為生理狀態、心理狀態、社會生活狀態、總的積極反應四個維度。其中生理狀態包括：睡眠、進食、性功能、軀體活動、走動、移動性、大小便控制、自我照顧、操持家務、勝任工作能力、體育鍛煉、娛樂等指標。心里狀態包括：壓抑、焦慮、恐懼、自尊心、自我意識、對他人態度、軀體意識、意識狀態、推理能力、記憶力、應變力、孤獨感、對疾病的態度等情感認知。社會活動狀態包括：集體活動、與他人交往、家庭關系、配偶關系、社會支持、閑暇生活、同事關系、上下級關系、就業情況、升遷機會、經濟狀況。總的積極反應包括：對治療的態度、對健康的判斷、對生活的滿意度、進取心、對前途的認識、對生活環境的評判、幸福感、信仰等評判指標。

3 國內外慢性疾病QOL特異性量表應用現狀對比研究

3.1國內外癌癥患者特異性量表使用對比近幾年來，世界各國癌癥發病率和死亡率均呈上升的趨勢，而癌癥本身對患者的心理沖擊很大，對治療知識不了解、沒有心理準備的患者其情緒功能較差。癌癥患者的 QOL的影響因素很多，不同種類的癌癥、同一種類但病程不同、治療的方法不同，都對QOL有影響。與此同時，國際上關于癌癥的專業性量表的研究比較廣泛，而國內則處于剛起步階段，直接運用國外的量表進行翻譯會產生信度及效度上的差別，因此需根據我國自身的情況研制符合我國患者的專用量表，詳見表1。

結合上述，可以看出目前國外的癌癥患者專用量表在全球范圍內的使用均較廣泛，而國內則相對來說處于落后階段，但也可以看出我國學者在此做出的努力。而在維度方面，我國研制的量表相對在生理功能方面及患者的情感方面考察不夠全面。

3.2國內外腦卒中患者特異性量表使用對比隨著現代醫療水平的不斷提高，腦卒中的存活率明顯提高，但其高達75%的高致殘率使患者遺留有不同程度的肢體、言語、意識等功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[12]。腦卒中相關生活質量研究可以應用前面介紹的普適性量表，如簡明健康測量量表（SF-36、SF-12）、疾病影響程度量表（SIP）等，而下面主要對比的是國內外關于腦卒中專用生活質量量表的研究，詳見表2。

3.3國內外糖尿病患者特異性量表使用對比糖尿病現已經繼腫瘤、心腦血管疾病之后成為第三位嚴重的慢性非傳染性疾病[13]。目前中國已成為僅次于印度的世界上第二糖尿病發病大國，而患有2型糖尿病患者的人數居多，占糖尿病患者總人數的90%左右且發病年齡呈年輕化。但目前專門應用在糖尿病領域的評定量表較少，隨著糖尿病危害人群日益增多，所受關注也日益增倍，許多研究表明糖尿病控制的關鍵在于改善和提高生活質量。因此，生命質量量表的研究也是迫在眉睫。而目前單獨應用在糖尿病領域的專用性量表較少，在國內方面則是少之又少。近年來老年人糖尿病的患病率呈上升趨勢，吸煙、飲酒、缺乏運動這些不良的生活習慣將會導致肥胖、高血壓，而這些因素均為糖尿病發病的高危因素[14]。在編制量表時應考慮到上述因素的共同作用。應用在糖尿病領域的量表主要有以下三個，詳見表3。

表1 國內外癌癥患者量表使用對比

我國有關生存質量的研究始于20世紀80年代中期，綜合上述的對比研究，可以發現如今醫學界開展多項關于生存質量的調查，生存質量的影響因素、測評工具、評價方法等。有關量表多引用并翻譯國外已經完成的量表。對于國外廣泛應用的普適性量表而言，我國現已編制出中文對照版，然而由于各國文化之間存在的差異，使得有些量表在應用過程中會出現一定的偏差，同時在國內研究的項目中所涉及的患者樣本數量、年齡段等均較小，不具備廣泛的評定性，在引進量表時，其文化調試沒有統一的規則約束。另外，一些慢性疾病的專用量表，我國的學者正努力的借鑒國外先進的量表進行試驗研究，同時結合中國具體國情，而編制出符合中國患者的專用性量表，現處于探尋階段。

4 我國發展慢性病QOL量表的對策與前景

4.1關注QOL的理論認識及應用生存質量的研究總的來說經歷了三個時期，即早期、成熟期和分化期。70年代末，生存質量研究開始在醫學領域廣泛開展，提出了與健康有關的生存質量的概念，生存質量研究進入分化期。進入80年代，開始出現大量面向疾病的特殊量表，用于對特定的腫瘤及慢性病的測評；對生存質量內涵的理解和認知不同，導致了生存質量的構成不同。對生存質量的內涵，迄今為止仍存在很多爭議，生命質量的本質、內涵、構成等的認識全球尚未達成共識。

生命質量是一個多維的概念，需要從多角度進行深入理解、要盡量滿足不同國家的文化差異、加深對生命質量內涵的研究、并增強國家間的交流、實現資源共享、共同提高全球的 QOL研究水平。與此同時，各國家和政府之間應加大投資和宣傳力度，改變 QOL研究者在醫療衛生中只有極少數比例的現狀。將 QOL的意識盡可能灌輸給每一位患者、每一位百姓，使患者能夠很自覺的關注自身的生活質量水平。

目前，醫學領域生存質量研究的主流是用于腫瘤及慢性病患者生存質量的評測的研究。腫瘤方面包括抗癌藥物的療效評價、姑息性治療措施的評價和決策等。生存質量研究還可用于臨床治療方案的評價與選擇。通過對患者在不同療法或措施中生存質量的測定與評價，為治療與康復措施的比較提供新的結局指標。此外，生存質量研究也可用于探討健康影響因素，從而有利于找出防治重點，促進整體健康水平的提高。

4.2借鑒先進資料的統計處理方法運用國外量表在中國進行試驗的過程中，資料的統計處理是一個相當薄弱的環節，現階段的研究中多數采用描述性分析，但是由于關于生命質量評價分析的資料具有多終點、多試點、主觀性、隱含性、時變性等復雜特點，在處理的過程之中除了應用方差分析，相關回歸分析外，還應加強其它多元統計方法的選擇和優化。

若選擇的統計方法與需要處理的資料有時不對口，則導致許多信息丟失，統計結果的真實性不保證。在實際應用的過程中，要盡量去避免此類事情的發生。近年來，相關文獻基本都采用自評量表，由患者自己按要求進行評分，從而消除觀察者可能存在的潛在偏見影響。

4.3發展符合中國特色的本土化量表目前我國有關生存質量方面的研究仍處于探索階段，多數人生存質量的概念和構成的認識還不熟悉。中國本土化量表少，尤其缺乏反映系統疾病的領域量表。同時生存質量研究與民族文化背景密切相關，不同文化背景下的人對生存質量的認識有很大差異[15]。即使引用國外信度很高的量表進行試驗，也會出現偏差。造成國外量表在中國信度及效度下降的這種現象原因主要是：國人與西方人群健康水平存在明顯差異，量表評價領域得分值順位的差異反映了健康狀況的這種實際差異；文化背景和價值觀的不同，導致各地人群對答案的評分標準有不同的認同。這就需要我國學者在應用國外量表的同時結合自身編制出適合我國的量表。首先，要提高國內對于慢性疾病研究的認識，分析比較影響患者生命質量的因素；其次，初期需要大量借鑒國外的普適性量表進行翻譯、試驗比較其在國內外應用中存在的差異，之后進行修改，結合我國實際國情及文化水平，進行制訂，反復試驗比較其信度及效度；最后，結合研究成果，根據我國患者人群的共性問題，制訂屬于我國自己的專業化量表。此階段是一個漫長的過程，不僅需要專家們的潛心研究，也需要各醫療系統的大力幫助，以及患者的理解做出真實的量表答案。

4.4中醫藥診療融入現代QOL理論中醫是我國傳統醫學，其在診治中非常注重身體功能、心理狀態、活動能力、社會人際關系和環境狀況等，中醫的望聞問切可以說是 QOL的評價過程，雖然中醫藥理論體系能夠體現部分 QOL的內涵，但其在臨床應用中，更多的是經驗而沒有科學的評價體系，導致許多人對中醫的療效產生懷疑。而生命質量作為醫學導向是以患者為中心，反應患者對健康干預的主觀體驗，因此，將現代醫學生存質量研究的手段和方法同中醫理論相結合，借鑒西醫公認的關于人群健康評定的通用 QOL量表的基礎上，在中醫理論的指導下，加快體現中醫學特點的通用 QOL量表的研究和開發，以及借鑒、使用和完善基本特異性的 QOL量表，使療效評價體系在與國際接觸的同時，立足于中醫藥的優勢，有利于使醫藥的療效評定被國際上所接受，從而制定出符合中國人文化和生理習慣的生存質量量表。

5 結語

國際上在生命質量量表，尤其在慢性疾病的生命質量量表研制開發方面，發展比較早，目前所擁有的慢性疾病患者自我評價量表種類比較全面。相對而言我國則處于剛剛起步階段，目前國內使用量表多為國外量表的中文翻譯。由于中西方社會、經濟、信仰、文化背景等諸多方面差異，西方量表某些內容對于我國患者是不合適的。而如今很多臨床上的量表是根據國外量表直接翻譯而來，然而由于各個國家之間、文化、環境之間存在嚴重差異，使得國外量表在中國使用后信度和效度存在差異。因此，我國現階段應在借鑒國外信度較好量表的基礎上，分析比較量表在我國存在差異的具體原因，總結出患者的共性，根據國內患者的實際水平，編制符合我國患者的特定量表。

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沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽 110016