肩難產臨床研究進展

蔣艷姣

肩難產臨床研究進展

蔣艷姣

臨床肩難產是指在胎兒頭部分娩出之后，由于各種相關因素而致使胎兒的前肩被嵌頓于產婦恥骨聯合的上方，在應用了常規的臨床助產手法之后，仍舊不能夠娩出胎兒雙肩的一種分娩情況[1]。肩難產重在產前預測及預防，同時要不斷探究助產方式方法，以新的研究引導急救措施，確保產婦和胎兒的安全。本文將總結肩難產的經驗和最新進展，回顧分析發生肩難產患者的臨床記錄，從臨床相關工作和有效助產方法兩方面進行肩難產學術論證。

肩難產；臨床護理；助產方式

1 影響因子論述

①肩難產作為產科一種嚴重的并發癥，處理不當會給新生兒造成嚴重的損傷，如、臂叢神經損傷、骨折等。因此正確地處理肩難產、產前預測及預防意義重大。②肩難產診斷標準為胎頭娩出后至胎肩娩出時間超過60s時即診斷為肩難產（根據Spong[2]等提出）。③由于臨床肩難產往往預測難，而胎兒的產前體重是預測的關鍵。據統計，體重＞4000g時肩難產發生率為3%～12%，而體重＞4500g時肩難產發生率為8.4%～22.6%。以胎兒的產前體重預測避免[3]臨床醫護人員措手不及，減少因發生猝然而導致胎兒和產婦的生命安全受到危害。產前體重預測中較為準確預測巨大兒的方法首先是“宮高+腹圍”測量，若宮高+腹圍≥140cm則預測該胎兒為巨大兒，此預測方法在筆者所在醫院的產前診斷符合率達到67.2%（通過對50例肩難產病例的臨床資料進行回顧性分析），該方法有一定的實用價值。在此基礎上，部分一線工作者據經驗指出，利用B超根據雙頂徑和股骨長來客觀預測巨大兒，準確率能夠達到81.32%，遠高于單憑“宮高+腹圍”來主觀預測。其次對于產前篩出的巨大兒，應通過B超超聲檢查進行進一步確認。若胎兒胸徑＞胎頭雙頂徑1.3cm、肩圍＞頭圍4.8cm或胸圍＞頭圍1.6cm，均存在肩難產的可能。

2 臨床護理研究

新生兒的體重估計受孕婦胖瘦情況、高矮情況、先露高低、羊水多少等一系列因素的影響，還涉及到分娩方式和不同妊娠結局，肩難產比較難以預測。因此雖然肩難產的臨床發生率相對不高，但是一旦發生就會對產婦以及胎兒的安全產生重大影響。總體而言，肩難產的臨床護理方法包括四個方面。一是進行有效的產前診斷，關于孕產婦的病史要進行耐心、詳細的詢問，尤其是對身材高大超體重、過期孕婦、患有糖尿病的孕婦給予更多重視，因為這類孕婦易直接或間接引起肩難產，巨大兒的發生率較高、圍產兒病死率高、難產率高，產婦并發癥也相應增加；二是要對產程的進展予以嚴密、謹慎的觀察；三是分娩后根據新生兒出生時的 Apgar[4]評分情況，胎兒應被嚴格遵醫囑進行相應處理，按時準確、完整地書寫分娩記錄，并重點檢查軟產道、進行常規處理、縫合以及產后護理。肩難產臨床護理對助產人員提出了很高的要求，相關醫護人員應當謹記保持思路清晰、不斷總結工作經驗、積極采取急救措施，盡量確保產婦和胎兒的安全[5]。

3 肩難產的助產方法研究

肩難產發生突然，一旦發生應迅速采取助娩措施，切忌驚慌失措、盲目牽拉胎頭胎頸和推壓宮底[6]。分娩時對于突發肩難產應當立即通知醫生，并聯系多位助產者協助，盡早通知麻醉科和兒科醫生準備搶救。其中縮短胎頭娩出之后至胎肩娩出的時長是減少新生兒窒息的關鍵，應當嚴密觀注產程。但凡產程延長（尤其是活躍期延長及第二產程處時長者），應當警惕肩難產的發生，并及時報告給醫生，必要時馬上準備做充分的會陰切開[7]。待胎頭分娩出之后，最好是先讓胎頭自行復位，不急于幫助胎兒外旋轉或過度外旋轉，以免引起肩難產。待胎頭復位之后，鼓勵產婦屏氣用力。通過對胎頭實施向上向下輕按轉壓的動作，使胎兒前肩能得以松動，然后由恥骨聯合下娩出，以此預防肩難產的發生，助產方法歸納詳見表1。

表1 助產方法歸納

4 助產細節探討

分娩時胎兒肩的旋轉問題正逐漸被醫生們關注。為減少以肩難產為代表的母胎損害，筆者經過多年實踐總結，提倡從助產細節入手，盡可能減少對于新生兒的損傷，即新式娩肩助產方式。新式娩肩助產方式的具體操作為：①當產婦的恥骨弓低，接生者難以進入恥骨弓下方觸及到胎肩時，適當地降低產床，接生大夫手掌面朝上，然后食中二指就容易進入恥骨弓。②在旋轉胎肩過程中，如果胎兒上肩位置高于下肩，當其從會陰體前緣露出時，可將下肩先娩出然后再娩上肩。③娩肩過程中禁止轉胎頭。不熟練的接生者易雙手用力，用托胎頭的手旋轉胎頭，這樣會導致胎頸過度扭曲，造成重大損傷。④謹記遇到肩難產時，除接生大夫以外，必須還要有不少于兩個的熟練技術人員互相配合。通過關注這些操作，筆者順利解決了多例肩難產問題，無一例新生兒有顱內出血、臂叢神經損傷、死亡現象發生，并明顯降低了肩難產新生兒的不良并發癥，改善了新生兒的預后。

[1]段濤,楊慧霞.產科手術學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2009:118.

[2]鄒瓊瑤.肩難產 16例助產分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(14):3285.

[3]李素美.肩難產 42例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010(15): 236-237.

[4]任喜英.淺談肩難產的發生原因及預防[J].國際醫藥衛生導報,2009,8(25):168-169.

[5]官曉梅.210例巨大兒產科處理的臨床分析[J].中外醫學研究,2007,7(19):15-17.

[6]高英杰,譚利肩.難產 28例回顧性分析[J].中國中醫藥咨訊,2010(14):268-269.

[7]趙秋蘭,劉淑芳,金仲品.肩難產的預測、處理和預防[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(2):149-151.

[8]佘序華,鄭力,龐小玲.肩難產 16例回顧性分析[J].廣州醫藥,2010,41(5):25-26.

[9]辛云淑,周瑋,劉建.肩難產 19例臨床分析[J].重慶醫學,2009,38(6):649-651.

[10]常青,王琳,史常旭.肩難產的診斷處理及風險與技術防范[J].實用婦產科雜志,2005,21(5):303-305.

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