氯普魯卡因、利多卡因、丁卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的效果分析

傅潤喬，方蔚然，張曉紅，趙宏利，閆紅林，王 雯

（1.北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022；2.空軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100142；3.河北醫(yī)科大學2010級研究生，河北石家莊050017）

氯普魯卡因、利多卡因、丁卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的效果分析

傅潤喬1，方蔚然2，張曉紅1，趙宏利1，閆紅林1，王 雯3

（1.北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022；2.空軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100142；3.河北醫(yī)科大學2010級研究生，河北石家莊050017）

目的比較3種局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于剖宮產(chǎn)的臨床效果。方法足月妊娠孕產(chǎn)婦90例擬剖宮產(chǎn)手術(shù)，隨機分成氯普魯卡因（ch1oroprocaine，CP）、利多卡因（1idocaine，Li）、丁卡因（dicaine，Di）3組，每組30例。在腰2～3脊間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺麻醉，腰麻分別給予1.5%CP 30mg、2%Li 40mg和0.33%Di 6.6mg，然后硬膜外間隙置管留作備用。分別觀察和記錄患者麻醉情況。結(jié)果CP、Li和Di 3組腰麻起效時間分別是（23.85± 6.89）、（34.29±8.94）和（28.32±9.84）s（P＜0.05）。切口無痛時間和下肢不能運動時間3組相似。取得最高平面（固定）時間CP、Li和Di分別是（8.14±1.16）、（8.74±2.22）和（11.12±1.70）min（P＜0.05）。取得的最高阻滯點CP、Li和Di分別是胸4.05±1.26、4.29±1.27和3.45±2.22。麻醉完全消退時間CP、Li和Di 3組分別是（78.45±16.83）、（160.74±56.89）和（471.54±99.24）min（P＜0.01）。3組腰麻效果均非常滿意，無需硬膜外麻醉輔助。均未發(fā)現(xiàn)麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。新生兒Apgar評分均正常。結(jié)論1.5%CP 30mg，2%Li 40mg和0.33%Di 6.6mg腰麻均滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求，但CP麻醉時效更合適。

剖宮產(chǎn)術(shù)；氯普魯卡因；利多卡因；丁卡因

氯普魯卡因（ch1oroprocaine，CP）、利多卡因（1idocaine，Li）、丁卡因（dicaine，Di）都是比較老的局麻藥，而且都可以用于腰麻［1-4］。布比卡因不僅神經(jīng)毒性較高，而且腰麻效果失敗率較高，其腰麻效果亦不穩(wěn)定［5］，對于足月孕產(chǎn)婦因脊髓神經(jīng)對局麻藥毒性敏感性的增加［6］，長效局麻藥選擇要謹慎。丁卡因仍然是基層醫(yī)院常用的經(jīng)典腰麻藥。本文選擇3種局麻藥在剖宮產(chǎn)手術(shù)上進行腰麻比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意和被選孕產(chǎn)婦知情同意并簽字，90例擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦納入臨床研究，被隨機雙盲分為3組，CP組，Li組，Di組，每組30例。

1.2 方法：入室后先開放靜脈輸液、連接心電血壓氧飽和度監(jiān)護儀（Phi1ips 50）。先輸乳林格液250mL再接6%羥乙基淀粉氯化鈉液。麻醉穿刺點選擇腰2～3脊間隙，見到腦脊液外流后針的斜面向骶端注射腰麻藥（注射時程20s），然后退出腰穿針向硬膜外頭端置入導管3～4cm，以備用。腰麻藥由另一麻醉醫(yī)生和護士監(jiān)督下配制。CP組，CP為0.5g凍干粉劑，用生理鹽水稀釋成3%，取1mL （30mg）添加10%葡萄糖0.5mL和3%麻黃堿0.5mL，共2mL；Li組，Li為2%2mL（40mg）；Di組，Di為50mg凍干粉劑用生理鹽水稀釋成1%，取1mL （10mg）添加10%葡萄糖1mL和3%麻黃堿1mL共 3mL，只用2mL。結(jié)果，CP組CP濃度為1.5%，但混合劑仍然是重比重；Li組仍然是2%Di為等比重；Di組Di為0.33%濃度，混合劑是重比重。產(chǎn)婦平臥后左傾手術(shù)床并把子宮推向左側(cè)以避免腹腔盆腔大血管受壓，通過麻醉機呼吸回路面罩吸氧。麻醉操作者連續(xù)用針刺法測定其阻滯范圍。

1.3 觀察指標：觀察并記錄的項目，麻醉起效時間（從開始注藥到下肢發(fā)熱或發(fā)麻感），取得胸11即手術(shù)切口處出現(xiàn)無痛時間，最高阻滯平面時間，下肢不能活動時間，達到的最高阻滯平面，以及切口痛恢復、下肢運動恢復、麻醉完全消失等時間。其他有血壓、心率、指脈搏氧飽和度變化，以及呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。術(shù)后隨訪至出院，了解肢體恢復情況、是否有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，多組數(shù)據(jù)之間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

90例孕產(chǎn)婦全部完成腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，均僅用腰麻即完成手術(shù)，硬膜外未補充用藥。3組孕產(chǎn)婦一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。新生兒Apgar評分正常，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般數(shù)據(jù)比較Table 1 General data in three groups （n=30，±s）

表1 3組一般數(shù)據(jù)比較Table 1 General data in three groups （n=30，±s）

GroupsAge （years）Weight （m/kg）Height （L/cm）Surgica1 duration （t/min）Infusion vo1ume （V/mL）B1ood 1oss （V/mL）CP28.55±4.3874.96±10.33163.42±4.6429.25±5.511 580.48±112.59245.62±58.61 Li29.39±4.7575.45±10.51162.06±4.7229.92±6.241 496.78±145.22255.35±77.43 Di28.23±4.4374.50±10.47164.86±4.9930.66±5.731 558.26±133.82251.18±58.93

麻醉起效時間，3組中CP組最快，Li組最慢（P＜0.01）；切口無痛時間3組相似；取得平面最高（固定）時間，CP最快，Li組次之，Di組最慢（P＜0.05）；下肢不能運動時間，3組一致；最高阻滯平面，Di組約高出一個節(jié)段，Li和Di組各有1例達胸1；麻醉恢復時間，CP組最快，Di組最慢，2組相差5～7倍，3組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 3組麻醉數(shù)據(jù)比較Table 2 Anesthesia data in three groups （n=30，±s）

表2 3組麻醉數(shù)據(jù)比較Table 2 Anesthesia data in three groups （n=30，±s）

*P＜0.01 vs group Li and Di #P＜0.05 vs group Di by q test

GroupsOnset time （t/s）Time to reach incision pain1ess（t/min）Time to reach peak of b1ock（t/min）Time to the highest b1ock grade（t/min）Peak of b1ock （thoracic segment）Time to pain recovery（t/min）Time to motion recovery（t/min）Time to recover fu11 from anesthesia（t/min）CP23.85±6.89*3.67±0.888.14±1.16#3.68±0.874.05±1.2655.64±8.77*68.25±13.86*78.45±16.83*Li34.29±8.94#3.35±1.128.74±2.22#3.42±1.044.29±1.2764.00±20.85#111.00±72.45#160.74±56.89#Di28.32±9.843.26±0.9411.12±1.703.40±1.163.45±2.22233.64±46.27397.27±94.46471.54±99.24

3組麻醉效果均非常滿意，腹肌非常松弛，下肢均達最大阻滯級別（Bromage分級），未使用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔助，也未輔助硬膜外麻醉。

3組麻醉后分部產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，應用麻黃堿糾正，整體血壓、心率處于正常水平。未見缺氧表現(xiàn)。

3組麻醉后的不良反應，如出現(xiàn)的低血壓、惡心嘔吐反應均相似，3組均未見脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討 論

20世紀國內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)基本上采用硬膜外麻醉，麻醉起效過程相對較慢而循環(huán)相對穩(wěn)定。但是剖宮產(chǎn)是下腹部盆腔手術(shù)，需要腹肌松弛的同時還需要盆腔神經(jīng)麻痹。限于硬膜外麻醉的節(jié)段而非橫斷性阻滯的局限特性，剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的效果多半并不完善，往往是滿足了切口滿足不了清理子宮和盆腔處理，不得不應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至是氯胺酮或丙泊酚之類的全麻藥使產(chǎn)婦意識喪失，于是又帶來呼吸抑制、嘔吐、誤吸等危險。為此臨床有兩點硬膜外穿刺置管，以及一點穿刺先向尾端硬膜外注射一定局麻藥再旋轉(zhuǎn)穿刺針180°向頭端置管以增加硬膜外阻滯節(jié)段，卻因此增加了穿刺和突破硬脊膜的風險。

21世紀，腰-硬聯(lián)合麻醉材質(zhì)得以臨床應用，只要掌握好腰麻劑量、避免腹腔盆腔大血管受壓、積極補液、恰當使用血管活性藥，就能使腰麻產(chǎn)生的如低血壓得到有效糾正，而使手術(shù)的麻醉效果得到完美表達，無需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥使用。胃內(nèi)容物反流、誤吸的風險大大下降。目前剖宮產(chǎn)用腰-硬聯(lián)合麻醉的文章已大量見諸于雜志，已成為流行方法。但藥物的選擇不一致，相互間的比較也少見。本文選擇了氯普魯卡因、利多卡因、丁卡因進行了觀察。

本臨床觀察，3組麻醉效果均非常滿意，腹肌非常松弛，下肢均達最大阻滯級別（Bromage分級），未使用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助藥，手術(shù)順利，新生兒Apgar評分正常。均未產(chǎn)生麻醉后脊髓神經(jīng)并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)麻黃堿處理均有效糾正。惡心和嘔吐的發(fā)生3組并無明顯不同。

3組藥腰麻起效均非常快，給藥0.5min內(nèi)產(chǎn)生了麻醉效應，在3 min后達到胸11即相當于切口無痛和下肢運動阻滯達到不能自主活動，這些表明不管是短效、中效還是相對長效局麻藥，在孕產(chǎn)婦脊髓麻醉均起效快，這可能與產(chǎn)婦脊神經(jīng)對局麻藥敏感性增加有關(guān)［6］。在8min CP因組和Li組達到最高阻滯平面，但Di組在11min阻滯平面才固定（P＜0.05）。最高阻滯平面3組均達胸6之上，多在胸6和胸4之間。個例阻滯CP組最高胸2，Li組和Di組最高胸1。因此，3組手術(shù)患者均無疼痛，也無內(nèi)臟神經(jīng)反射不適在情理之中。由于產(chǎn)婦膈肌代償呼吸以及面罩吸氧，沒有明顯的乏氧現(xiàn)象，血氣分析顯示正常。但是超過胸4的高平面阻滯對剖宮產(chǎn)來說顯然也是沒有必要的，下腹部手術(shù)只要阻滯平面到胸6使腹肌松弛就夠了。麻醉恢復CP組雖然最快，但也完全滿足了剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間要求。Di組麻醉恢復最慢，增加了術(shù)后麻醉顧慮。

妊娠晚期血容量增加、水鈉潴留，全身有水腫，增大的子宮壓迫下腔靜脈系統(tǒng)，腰部以下組織水腫更明顯包括脊髓神經(jīng)，致使椎管內(nèi)容積相對減小、腦脊液壓增加，以及產(chǎn)婦孕酮水平增加，都使局麻藥作用的敏感性增加并容易擴散，所以同樣劑量在產(chǎn)婦就要比非產(chǎn)婦脊髓阻滯平面要大，且代謝消失要慢。這些是產(chǎn)科麻醉相對高的風險。雖然本文3組均未觀察到神經(jīng)系統(tǒng)不良并發(fā)癥，但局麻藥長時間與脊髓神經(jīng)接觸增加了麻醉風險，也不利于產(chǎn)婦術(shù)后早活動的護理要求，因此選擇丁卡因并無優(yōu)勢。

有報道［2，7］利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后發(fā)生短暫的脊神經(jīng)綜合征并發(fā)癥較高，這可能與使用利多卡因濃度為5%較高有關(guān)，本文使用近來推薦的利多卡因2%濃度［6］，沒有觀察到脊神經(jīng)綜合征，但是否絕對不會發(fā)生還有待繼續(xù)觀察。最近有文獻報道2%利多卡因腰麻也發(fā)生了脊神經(jīng)綜合征（4/ 20）［4］，所以仍需要特別關(guān)注和謹慎。

氯普魯卡因在經(jīng)歷了上世紀80、90年代的爭議后，經(jīng)過近十年的重新認識，完全能安全用于腰麻，并取得了較好的臨床麻醉效果，且不良反應不明顯，已經(jīng)有大量文獻報道［8-9］。

綜上所述，氯普魯卡因、利多卡因和丁卡因雖然都可用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但從麻醉的穩(wěn)定性、時效性、安全性上觀察，鹽酸氯普魯卡因凍干粉劑更好。

［1］ 傅潤喬，張曉紅，趙宏利，等.氯普魯卡因腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（11）：943-947.

［2］ CASATI A，F(xiàn)ANELLI G，DANELLI G，et a1.Spina1 anesthesia with 1idocaine or preservative-free 2-ch1oroprocaine for outpatient knee arthroscopy：a prospective，randomized，doub1e-b1ind comparison［J］.Anesth Ana1g，2007，104（4）：959-964.

［3］ FU RQ，TIAN YK，F(xiàn)ANG WR.Combined spina1 and epidura1 anaesthesia with ch1oroprocaine for hysterectomy［J］.C1in Exp Pharmaco1 Physio1，2008，35（1）：60-63.

［4］ VAGHADIA HG，NEILSON G，LENNOX PH.Se1ective spina1 anesthesia for outpatient transurethra1 prostatectomy（TURP）：randomized contro11ed comparison of ch1oroprocaine with 1idocaine ［J］.Acta Anaesthesio1 Scand，2012，56（3）：217-223.

［5］ BREEBAART MB，VERCAUTEREN MP，HOFFMANN VL，et a1. Urinary b1adder scanning after day-case arthroscopy under spina1 anaesthesia：comparisonbetween1idocaine，ropivacaine，and 1evobupivacaine［J］.Br J Anaesth，2003，90（2）：309-313.

［6］ 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學［M］.4版.北京：科學出版社，2009：371-372.

［7］ ZARIC D，CHRISTIANSEN C，PACE N，et a1.Transient neuro1ogic symptoms after spina1 anesthesia with 1idocaine versus other 1oca1 anesthetics：a systematic review of randomized，contro11ed tria1s ［J］.Anesth Ana1g，2005，100（7）：1811-1816.

［8］ 傅潤喬，田玉科，徐建國.認識氯普魯卡因［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（5）：437-438.

［9］ HEJTMANEK MR，POLLOCKJE.Ch1oroprocaineforspina1 anesthesia：a retrospective ana1ysis［J］.Acta Anaesthesio1 Scand，2011，55（3）：267-272.

（本文編輯：劉斯靜）

EFFECT ANALYSIS OF THE CHLOROPROCAINE，LIDOCAINE，DICAINE FOR SPINAL ANESTHESIA IN CESAREAN SECTION

FU Runqiao1，F(xiàn)ANG Weiran2，ZHANG Xiaohong1，ZHAO Hong1i1，YAN Hong1in1，WANG Wen3
（1.Department of Anesthesiology，Beijing Chui Yangliu Hospital，Beijing 100022，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，Airforce General Hospital，Beijing 100142，China；3.Graduate student of 2010，Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China）

ObjectiveTo compare the effects of ch1oroprocaine，1idocaine，dicaine for spina1 anesthesia in cesarean section.MethodsNinety primiparaes with fu11-term pregnancy were divided random1y into group CP（ch1oroprocaine，n=30），Li（1idocain，n=30）and Di（dicaine，n=30），who were punctured from 1umbar 2～3 spina1 interspace，and injected 30 mg of 1.5%CP，40 mg of 2%Li or 6.6 mg of 0.33%Di within 20 s into subarachnoid space，respective1y.ResultsThe onset times of CP，Li and Di were（23.85±6.89）s，（34.29±8.94）s and（28.32±9.84）s（P＜0.05），respective1y.Times to get pain1ess at incision and motor1ess in 1ower 1imbs were simi1ar among the three groups.Times to get the highest 1eve1 of b1ock in CP，Li and Di were（8.14±1.16）min，（8.74±2.22）min and（11.12± 1.70）min（P＜0.05），respective1y.Peaks of need1e puncture pain sensory b1ock in CP，Li and Di groups were thoracic 4.05±1.26，4.29±1.27 and 3.45±2.22，respective1y.Times of spina1 anesthesia comp1ete disappearance were（78.45±16.83）min，（160.74±56.89）min and（471.54±99.24）min respective1y（P＜0.01）.A11 cases in three groups had high1y satisfactory spina1 anesthesia for surgery，noneed for epidura1 anesthesia.No systemic and spina1 nerve toxic responses were found in each group. Apgar scores were norma1 in each group.ConclusionSpina1 anesthesia using 30 mg of 1.5%CP，40 mg of 2%Li and 6.6 mg of 0.33%Di for cesarean section are effective，but CP is better in effect-duration.

ceasaren section；ch1oroprocaine；1idocaine；tetracaine

R614.41

A

1007-3205（2012）10-1159-04

2012-02-28；

2012-05-21

傅潤喬（1963-），男，湖北漢川人，北京市垂楊柳醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.018