輸尿管上段結石腔鏡手術治療的臨床分析

張登峰

（浙江省長興縣人民醫院外三科，浙江長興313100）

輸尿管上段結石腔鏡手術治療的臨床分析

張登峰

（浙江省長興縣人民醫院外三科，浙江長興313100）

目的探討各種腔鏡手術方法在治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法觀察210例應用腔鏡手術治療的輸尿管上段結石患者，比較3組患者一次碎石成功率、手術時間、出血量、住院時間和術后1個月結石排除率。結果輸尿管鏡碎石組在手術時間、出血量、住院時間方面具有明顯的優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；微創經皮腎鏡取石組和腹腔鏡下輸尿管切開取石組在一次碎石成功率和術后1個月結石排除率方面具有明顯的優勢，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論輸尿管鏡碎石、微創經皮腎鏡取石及后腹腔鏡下輸尿管切開取石均是治療輸尿管上段結石可選擇的方法，根據患者的病情作出正確的選擇，可以獲得理想的臨床治療效果。

輸尿管結石；輸尿管鏡；治療結果

輸尿管上段結石為泌尿系統的常見病及多發病之一，隨著腔內泌尿外科的飛速發展，可供選擇的治療方法也不斷增多，95%～98%輸尿管結石患者不必接受開放手術治療［1］。筆者分別采用輸尿管鏡碎石（ureteroscoPic lithotriPsy，URL）、微創經皮腎鏡取石（minimallyinvasivePercutaneous nePhrolithotomy，MPCNL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石（retroPeritoneal laParoscoPic ureterolithomy，RLU）3種不同的術式治療輸尿管上段結石，現將具體治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年5月—2010年10月收治的輸尿管上段結石患者210例，按照治療方法的不同分為URL組、MPCNL組和RLU組。其中URL組70例，男性42例，女性28例，年齡24～67歲，平均（35.5±7.6）歲；左側輸尿管結石26例，右側輸尿管結石44例。MPCNL組64例，男性34例，女性30例；年齡23～68歲，平均（36.5±7.8）歲；左側輸尿管結石28例，右側輸尿管結石36例。RLU組76例，男性46例，女性30例，年齡23～67歲，平均（34.5±7.1）歲；左側輸尿管結石28例，右側輸尿管結石48例。所有患者在手術前均泌尿系超聲、腹部平片+靜脈腎盂造影、CT、血常規、凝血酶原時間等檢查，必要患者行MRI檢查。無明顯心臟、肺、肝等重要臟器功能障礙。3組患者的性別、年齡、結石大小、距離腎盂的距離等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

水牛乳重維生素含量也較為豐富。水牛乳中維生素A在不同泌乳期內的變化范圍為28.7～30.7μg/g，水牛乳中維生素E在不同泌乳期內的變化范圍為23.8～26.6μg/g，但水牛乳中維生素D含量較少，僅有一篇文獻報道為0.03μg/g[26]，硫胺素（維生素B1）在不同品種的水牛乳中含量差異較大，變化范圍在38.7μg/100 mL～53.0±0.7μg/100 mL[27]。其余維生素，如煙酸，生物素，維生素B12的含量變化范圍分別為 0.877～1.668μg/100 g，0.87～12.39μg/100 g，0.67～3.17μg/100 g。

燃氣冷熱電分布式能源系統的余熱主要以煙氣和冷卻水的形式存在，其能量占到天然氣燃燒能量的一半。隨著環保要求逐漸嚴格，提高能源利用效率，降低燃料消耗，已成為行業的共識，也是燃氣冷熱電分布式能源技術發展的必然趨勢。采用冷熱電聯供的方式，將余熱梯級利用后，綜合能源利用效率可提升到70%以上。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

GrouPsnAge（year）Stone size（V/mm3）Distance to renal Pelvis（L/mm）URL7035.5±7.612.6±2.750.1±1.5 MPCNL6436.5±7.813.3±2.751.0±1.4 RLU7634.5±7.113.4±2.650.5±1.7

1.2 手術方法

1.2.1 URL組：連續硬膜外麻醉成功后，取截石位。輸尿管鏡連接進水管道、光源、輸出設備，在持續低壓灌注情況下輸尿管鏡經尿道順利進入膀胱內，判斷輸尿管開口，先插入適當長度的3F或4F輸尿管導管作引導，采用旋轉側入法將輸尿管鏡進入輸尿管內，沿導管緩緩將輸尿管鏡上行至結石部位。結合術前輔助檢查結果，觀察結石大小及其與輸尿管黏膜情況、有無炎性息肉形成、結石活動度等，取出輸尿管導管，連接氣壓彈道碎石機將結石擊碎，輸尿管鏡上行至腎盂，邊沖洗邊撤出輸尿管鏡，留置雙J管，留置雙腔尿管，術畢。

1.3 觀察指標：3組患者的一次碎石成功率、手術時間、出血量、住院時間和術后1個月結石排除率。

近年來，隨著泌尿外科微創技術的不斷進步，RLU與URL等微創手術的相繼開展，使得泌尿系結石的治療手段的選擇上空間更大。輸尿管鏡取石常遇到結石返回腎盂、腎盞的情況，故MPCNL及RLU就成為具有較確切療效的術式［2］。

1.2.2 MPCNL組：麻醉成功后，患者取俯臥位，患側腰部略墊高，根據輔助檢查的結果，選擇第11肋間腋后線和肩胛下線之間作為穿刺點，根據患者情況選擇性制造人工腎積水，穿刺成功后，先插入斑馬導絲，然后插入8F擴張器，逐漸擴張至16F，再插入輸尿管鏡，氣壓彈道粉碎結石并取出，留置雙J管。

URL組的手術時間、出血量、住院時間分別為（40.5±8.4）min、（10.2±2.1）mL和（5.2±1.4）d，顯著低于MPCNL組和RLU組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；URL組的一次碎石成功率和術后1個月結石排除率為70.8%和74.1%，顯著低于MPCNL組和RLU組的91.7%和96.2%、100.0%和96.4%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），而MPCNL組和RLU組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

URL對于輸尿管中、下段結石尤為適合，可以作為首選，有研究［3］發現，其取石率可高達100.0%，并且手術時間短、創傷小，明顯縮短住院時間，被認為具有傳統的開放手術不可比擬的優點。而對于上段的輸尿管結石的治療中，因為其在手術過程中結石被沖到腎盂內的可能性較大，多會選擇體外沖擊波碎石或微創經皮腎鏡后RLU切開取石，Vignali等［4］通過研究后認為，在對輸尿管結石應用逆行腔內治療時，上段結后的清除率和中下段結石比較是最低的，主要原因是結石不能有效的擊碎或者結石反流入腎盂而影響治療效果。葉向東等［5］認為對于易反流回腎臟結石取出的可能性不大，手術的目的是將結石盡量擊碎，對于殘留較大的結石可聯合體外沖擊波碎石術；碎石操作由邊緣開始的蠶蝕法為佳，操作時應輕柔；術后常規留置雙J管，不僅可起引流、支撐作用，而且有利于小結石的自行排出［6］。

2 結 果

1.4 統計學方法：應用SPSS18.0軟件包進行數據分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 3種手術方式治療情況的對比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

表2 3種手術方式治療情況的對比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

GrouPsnSuccess rate（%）OPerative time（t/min）Blood loss（V/mL）hosPital stay（t/d）Stone-free rate one month after oPeration（%）URL7070.840.5±8.410.2±2.15.2±1.474.1 MPCNL6491.7120.2±8.468.1±6.77.1±2.796.2 RLU76100.075.0±7.530.0±7.36.4±2.196.4 χ2or F 70.543732.1441.2458.45660.743 P 0.0160.0240.0350.0410.027

3 討 論

1.2.3 RLU組：全麻成功后，取健側臥位。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2cm切開皮膚2cm，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，手輔助下前推后腹膜，于腋中線與髂嵴交界處上方2cm處作第2個操作孔，放入腹腔鏡。于腋前線與第10肋緣交界處下方2cm處作第3個操作孔。打開腎周脂肪囊顯露腎下極，探及輸尿管結石，結石上方用無損傷鉗固定輸尿管。于結石段中上1/2向近端剪開輸尿管，剝離結石并取出，對輸尿管仔細探查，取凈結石。留置輸尿管雙J管并縫合輸尿管切口，留置后腹膜引流管各1根。

采用一系列的自動化措施，有效提高了工程單位供水效率，從當前的70%提高至83%以上。在不增加用水配額的情況下，節約的水將有效解決50萬人、70萬牲畜的飲水問題。工程每年向灌區安全供水1.2億m3，保障了29 333.33 hm2農田的節水灌溉，有效地改善了老區的生態環境［2］。

（3）首先兩端分別在 DDF處自環，檢查 SDH是否還有次要告警，若告警不消除，則需要對 SDH支路板和DDF進行檢修，SDH檢修為更換支路板，DDF檢修為檢查DDF接口有無虛焊、連接是否契合等。若無次要告警，環回方式改成如下，在其中一端DDF處環回給對端，觀察對端是否有次要告警，若還有告警則需要重復第（3）步，若無次要告警，則完成檢修，流程轉入第（4）步。

一般認為，RLU可以作為直徑超過2.0cm、長期嵌頓在輸尿管上段結石的首選治療方法，特別是在患者伴有孤立腎，或者同期行腹腔鏡手術可以對其并發的腎囊腫疾病進行治療［7］，對于孤立腎來說，因為腎實質代償性增厚，如果患者僅為輸尿管上段結石，行MPCNL治療會使出血的風險增加，而采用RLU則可以有效避免出血的發生。同時，經腹膜后入路對腹腔無干擾，不會對腸道的功能產生影響，術后患者恢復快、痛苦少，并且可以一次性取凈結石，無重復操作及多次操縱的顧慮［8］。對于各種腎外型腎盂結石及中上段質地硬的結石不能選擇體外沖擊波碎石術及輸尿管鏡取石術或治療失敗者是選擇后腹腔鏡取石術的指征［9］。

MPCNL在治療復雜性輸尿管上段結石時的操作不受輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結石等客觀條件的限制，并且可以同時處理同側腎結石者［10］。同時也具有發生出血、毒血癥、結石殘留等并發癥的可能，如果在穿刺過程中發現穿刺液為膿性，可考慮行Ⅱ期碎石，防止中毒性休克等嚴重并發癥的發生［11］。

在本研究中，URL組在手術時間、出血量、住院時間方面較MPCNL組和RLU組有明顯的優勢；但在一次碎石成功率和術后1個月結石排除率方面顯著低于MPCNL組和RLU組。因此，筆者認為URL、MPCNL及RLU均是治療輸尿管上段結石可選擇的方法，如根據患者的病情作出正確的選擇，可獲得理想的臨床治療效果。

［1］聶興華，李旭，游建平，等.B超引導下一期雙通道經皮腎鏡取石術治療復雜性結石［J］.中國微創外科雜志，2007，7（10）：942-943.

［2］付歆穎，蔡定海，王云濤，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石135例臨床體會［J］.中外醫療，2010，29（32）：60.

［3］田溪泉，李建興，邢念增，等.經皮腎鏡碎石清石術治療輸尿管上段結石（附73例報告）［J］.北京醫學，2006，28（10）：596-598.

［4］VIGNALI C，LONZI S，BARGELLINI I，et al.Vascular injuries after Percutaneous renal Procedures：Treatment by transcatheter embolization［J］.Eur Radiol，2004，14（4）：723-729.

［5］葉向東，梁志雄.微創經皮腎取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療上尿路結石的療效比較［J］.現代泌尿外科雜志，2006，11（2）：72-74.

［6］ZHOU SW.Minimally invasive surgery treatments for uPPer ureteric calculus［J］.Chinese Journal of Urology，2006，27（6）：365-367.

［7］趙國防，楊春亭，杜東嶺，等.三種不同微創手術方法治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效探討［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（5）：44-47.

［8］DEMIRCID，GULMEZI，EKMEKCIOGLUO，etal. RetroPeritoneoscoPic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi［J］.Urol Int，2004，73（3）：234-237.

［9］蔣龔彥，朱建平，胡菲菲，等.超聲引導下穿刺建立通道在微創經皮腎穿刺取石手術中的應用價值［J］.中國微創外科雜志，2009，9（2）：103-104.

［10］黃錦坤，李遜，吳開俊，等.3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較——隨機對照研究［J］.中國微創外科雜志，2006，6（2）：103-105.

［11］盧劍，肖春雷，馬潞林，等.超聲定位下經皮腎鏡治療腎結石（附3例報道）［J］.中國微創外科雜志，2007，7（6）：532-533.

（本文編輯：劉斯靜）

APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGICAL TREATMENTS FOR UPPER URETERAL CALCULI

ZHANG Dengfeng
（The Third Department of Surgery，People’s Hospital of Changxing County，Zhejiang Province，Changxing 313100，China）

ObjectiveTo exPlore the clinical curative effect of endoscoPic surgical treatments for uPPer-ureteral calculi.MethodsA total of 210 cases of uPPer-ureteral calculi treated with endoscoPic surgical treatments，were divided into 3 grouPs according to different endoscoPic surgical methods.The success rate，oPerative time，blood loss，hosPital stay and stone-free rate one month after oPeration were comPared betwent the 3 grouPs.ResultsUreteroscoPic lithotriPsy（URL）grouP had evident advantages in oPerating time，blood loss and hosPital stay.There were statistical significant difference between URL and other grouPs（P＜0.05）.minimally invasive Percutaneous nePhrolithotomy（MPCNL）grouP and ureteroscoPic lithotriPsy（RLU）grouP had evident advantages in success rate and stone-free rate one month after oPeration.There were statistical significant difference between grouPs. ConcluSion URL，MPCNL and RLU are all good oPtions for the treatment of uPPer-ureteral calculi. Making the right choice according to Patients condition can obtain ideal clinical treatment effect.

ureteral calculi；ureteroscoPes；treatment outcome

R693.4

A

1007-3205（2012）05-0522-03

2011-10-29；

2012-03-05

張登峰（1979-），男，江蘇南通人，浙江省長興縣人民醫院主治醫師，醫學學士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.011