關節鏡下成形修補術治療盤狀半月板損傷

王 林，李中正

（浙江省寧波市開發區中心醫院骨科，浙江寧波315800）

關節鏡下成形修補術治療盤狀半月板損傷

王 林，李中正

（浙江省寧波市開發區中心醫院骨科，浙江寧波315800）

目的觀察關節鏡下成形修補術治療盤狀半月板損傷的療效。方法2009年4月—2011年5月，行關節鏡下盤狀半月板成形修補術62例，其中男性42例，女性20例，年齡15～49歲，平均26.4歲，關節鏡下判斷盤狀半月板形態、損傷范圍及撕裂類型，水平裂患者采用Inside-out縫合法修復，縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復。術后采用Barrett標準評價手術成功率，Lysholm評分評估療效。結果術后隨訪4～38個月，Lysholm評分，術前61～72分，平均（63.2±5.9）分，術后81～93分，平均（88.5±2.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。Barrett標準評價手術成功率為95.2%。結論關節鏡下成形修補術治療盤狀半月板損傷效果良好，可作為盤狀半月板損傷的手術方法之一。

半月板，脛骨；關節鏡檢查；治療

半月板損傷是膝關節常見病損，盤狀半月板因其改變了膝關節的正常解剖結構，在膝關節運動時比正常半月板更容易受到損傷［1］。其發生率與種族密切相關，歐美人發生率低，國人發生率較高，平均達30.2%［2］。盤狀半月板是一種先天畸形，在半月板的關節附著處有痛覺神經纖維，當松弛或撕脫的半月板塊被夾在骨之中，其止點受到牽拉，臨床上就會出現疼痛［3］。盤狀半月板的手術治療方法包括半月板全切術、次全切除術和半月板成形術，傳統的手術方式是切除所有撕裂范圍之內的組織或行半月板全切術，而在術后常常導致膝關節軟骨的改變，加速了膝關節的退行性變［4］。筆者針對不同類型的盤狀半月板損傷，采用半月板成形術聯合邊緣破裂修補縫合術進行治療，獲得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年4月—2011年5月，我科收治盤狀半月板損傷患者100例，行關節鏡下盤狀半月板成形修補術62例。其中男性42例，女性20例，年齡15～49歲，平均26.4歲。關節鏡檢查，根據Watanabe等［5］分型，其中完全型盤狀半月板47例，不完全型盤狀半月板15例，Wrisberg韌帶型盤狀半月板0例。損傷類型，水平裂41例，縱行撕裂21例。

1.2 手術方法：術前患者進行常規實驗室檢查（其中細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O+類風濕因子+ C-反應蛋白排除膠原性疾病）以及影像學檢查（膝關節正側位及髕股關節軸位X線片及膝關節MRI），同時囑患者加強患肢股四頭肌鍛煉。患者仰臥位，采用硬脊膜外阻滯麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，患肢大腿上綁氣囊止血帶。常規膝下內、外小切口入路，置入美國捷邁膝關節鏡（0°、30°關節鏡），常規關節鏡檢，了解盤狀半月板形態和損傷范圍、程度，并了解有無其他伴隨病變，確定手術類型。首先切除半月板中央部約1/3的半月板組織，盡量保留6～8mm的寬度行半月板成形術［6］。采用半月板銼或半月板刨刀進行裂緣兩側的新鮮化處理，同時打磨周邊區域增生的滑膜，以利于半月板愈合。

其中水平裂患者采用Inside-out縫合法修復。患者屈膝90°，于膝后內側垂直關節線作長約3～4cm輔助切口，分離至膝關節囊表面，向前后作鈍性分離，切口內向后放置Henning拉鉤保護血管神經結構。膝關節保持伸直或微屈外翻位，前內入路放置關節鏡鏡頭，按每5mm距離縫合1針，對撕裂緣進行縫合。針和縫線通過半月板的撕裂緣到達皮膚外，這樣縫線的一端在皮膚外，另一端在膝關節器械入口處外，同樣方法再進行縫合，線的另外一端通過第2針穿過半月板到皮膚外，拉緊縫線兩端，在關節鏡監視下對合撕裂口，并在出口處切開皮膚，將縫線引出關節，鏡下調整縫線松緊度合適后，在關節囊外打結固定。

縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復，半月板撕裂緣新鮮化后，使用2mm克氏針從半月板撕裂緣處向關節囊方向穿刺，以促進形成血管通道和出血，形成血凝塊填充促進半月板愈合。半月板組織不可清除過多，并且縫合入針點距半月板組織撕裂緣不宜太近，以防半月板縫合后張力過大引起半月板入點處撕裂。

1.3 術后處理：手術切口縫合前膝關節腔內常規注入玻璃酸鈉2mL，彈力繃帶包扎，患肢配戴數字卡盤可調式膝關節支具，將膝關節屈伸度固定于30°～0°位。在醫師指導下患者術后早期進行股四頭肌力練習、關節活動度等被動屈膝活動，術后6周去除支具后去拐行走，保證半月板縫合后正常愈合。

1.4 膝關節功能評估：根據文獻［7］判斷手術成功率，關節無交鎖、無腫脹、關節間隙無壓痛，McMurray試驗陰性，經MRI檢查證實，認為半月板已經愈合；如有1項或多項結果為陽性，則認為半月板修復失敗。根據Lysholm評分評估療效，總分100分，分數越高說明膝關節運動功能恢復越好。總分＞70分為顯效，51～70分為進步，31～50分為改善，≤30分為無效。評價指標包括跛行，支持，交鎖，不穩定，疼痛，腫脹，上樓和下蹲。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，術前與術后評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膝關節功能評價：術后隨訪4～38個月，Lysholm評分顯示，術前61～72分，平均（63.2± 2.9）分，術后81～93分，平均（88.5±2.1）分。術后各評價指標評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后Lysholm各項評分結果（n=62，±s，分）

表1 手術前后Lysholm各項評分結果（n=62，±s，分）

*P＜0.05與術前比較（t檢驗）

時間跛行支持交鎖不穩定疼痛腫脹上樓下蹲術前2.36±1.013.41±0.098.43±0.6115.13±3.496.92±0.821.75±0.364.37±1.353.56±0.78術后5.14±1.03*5.23±1.14*14.31±1.13*22.03±0.98*23.08±0.84*9.96±1.12*7.93±0.64*4.12±0.66*

2.2 手術成功率：本組無神經血管損傷及相關并發癥。修復失敗3例，其中1例（1.6%）患者劇烈活動后原損傷側有關節間隙壓痛、McMurray征陽性和關節積液，另2例（3.2%）患者有關節間隙壓痛。本次手術成功率為95.2%。

3 討 論

膝關節盤狀半月板作為一種先天畸形，改變了膝關節正常的解剖特征。肥厚的盤狀半月板不能隨股骨髁的運動而相應轉變，產生應力集中，滑液敷布不良，成為膝關節紊亂的病理機制之一［8］。開放式全切除為主要治療手段，但此法可使關節過早退變。所以盡可能完全地成形病損部位且盡量多地保留正常組織是半月板手術的原則，已被大多數臨床醫師所接受。Bins等［9］認為手術時完全型盤狀半月板應保留6mm邊緣，不完全型盤狀半月板應保留8mm邊緣。我們認為在切除病損半月板后，應盡量保留半月板的邊緣部分（成形術），而且留下的邊緣應修成斜坡狀，以減少對股骨髁的撞擊和磨損。本組中水平裂較多，有時很難保留足夠的寬度，術中還要探查殘余半月板的穩定性以及形態，鏡下觀察膝關節活動過程中殘余半月板是否有卡壓，并在術中檢查McMarrary征是否陰性，否則根據術中情況繼續修整殘余半月板形態，直至術前體征轉陰。

半月板縫合修補方法有多種，按照撕裂類型選擇合適的縫合方法。本組針對水平撕裂的患者選用Inside-out縫合法，此法采用長針縫合，穿透半月板實質，貫穿半月板的白區、紅-白區、紅區和關節囊組織，縫線在關節囊外打結，避免了運動對線結的干擾和在關節內打結繁瑣的操作技術。Meniscal Fastener半月板縫合修復技術是一種新型關節鏡下半月板縫合技術，既能提供和傳統的垂直褥式縫合技術相近的強度，又具有手術時間短和軟組織創傷小、血管神經損傷等并發癥少的優點，不僅適用于半月板體部的損傷，對半月板后角的損傷縫合也很方便，無需增加后內或后外側輔助切口。本組縱向撕裂的患者均采用此法，療效令人滿意。

總之，盤狀半月板成形術結合適合的修補術對于盤狀半月板損傷早期療效良好。

［1］KIM SJ，MOON SH，SHIN SJ.KadiograPhic knee dimensions in discoid lateral meniscus：cornParison with normal control［J］. AthroscoPy，2000，16（5）：511-516.

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［4］何劼，趙建寧，周利武.半月板損傷修復技術新進展［J］.醫學研究生學報，2011，24（4）：423-424.

［5］WATANABE M，TAKED S，IKEUCHI H.A tlas of art hroscoPy［M］.3rd ed.Tokyo：IgakuShoin，1979：88-92.

［6］劉瀚霖，汪暉.關節鏡下盤狀半月板成形術的臨床療效觀察［J］.重慶醫學，2011，40（26）：2680-2682.

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［8］馮亮，莫松全，李箭.膝關節盤狀半月板的研究概況與進展［J］.四川解剖學雜志，2003，11（1）：22-24.

［9］BINSSI，JEONGSI，KIMJM，etal.ArthroscoPicPartial meniscectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus［J］. Knee Surg SPorts Traumatol Arthrosc，2002，10（1）：20-24.

（本文編輯：趙麗潔）

R684

B

1007-3205（2012）04-0568-03

2011-09-30；

2011-12-09

王林（1964-），男，安徽宿州人，浙江省寧波市開發區中心醫院副主任醫師，醫學學士，從事關節創傷疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.029