2型糖尿病認知障礙的相關因素分析

王 芳

河南許昌縣人民醫院內一科 許昌縣 461000

糖尿病（DM）是加速老年群體認知功能下降的危險因素［1］，隨著2型糖尿病（T2DM）發病率的攀升，所導致的認知功能障礙患者也明顯增加，輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）可能是阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）的過渡狀態［2］。早期識別T2DM患者認知功能障礙（cognitive impairment，CI）并及時干預會逆轉其認知功能，改善生活質量。本文探討T2DM合并CI的相關因素，為DM認知障礙的防治提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象以2010－04—2012－02在我院住院的T2DM患者為調查對象，患者知情同意，自愿參加。納入標準：（1）T2DM符合1999年WHO推薦的DM診斷標準，年齡＞25歲。排除標準：合并嚴重的軀體性疾病、神經精神疾病、抑郁癥、甲狀腺功能減退、視聽覺障礙、先天性癡呆、腦外傷手術史、失語癥、腦卒中、慢性酒精中毒、肝昏迷、尿毒癥透析等患者。

1.2 認知功能測定采用中文版蒙特利爾認知量表（MOCA）［3］評估患者的認知功能，本量表的Cronbach＇s a系數為0.818［4］。由同一人員在同一環境下完成評分，高中或以下的被測試者加1分，最高得分30分。得分≥26分為認知正常，得分＜26分為認知障礙。

1.3 分析指標包括性別、年齡、學歷、吸煙、飲酒、胰島素（IN）治療、胰島素增敏劑（INS）治療、運動鍛煉，DM并發癥［DM周圍神經病變（DPN）、DM視網膜病變（DR）、DM腎病（DN）］、體質量指數（BMI）、DM 病程、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（Hb A1C）、血脂譜（TC、TG、LDL、HDL）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.4 統計學處理計數資料采用卡方檢驗，正態分布計量資料采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗，先進行組間單暴露因素比較，有統計意義后進行多因素Logistic回歸分析，統計軟件為SPSS11.5。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 認知情況描述入選的229例T2DM患者中，認知正常165例（非CI組），占72.05％，認知障礙者64例（CI組），占27.95％（95％CI：22.09％～33.80％）。

2.2 單因素分析CI組應用INS治療，堅持運動鍛煉的構成比低于非CI組，而合并DPN、DN的構成比及DM病程、FPG、2 hPG、Hb A1C水平高于非CI組。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析以單因分析有統計學意義的8個因素為解釋變量，以是否CI為應變量，INS治療，堅持運動鍛煉，DPN、DN否＝0，是＝1，DM病程、FPG、2hPG、HbA1C取實際值，逐步前進法Logistic回歸，最終入選P＜0.05的變量是：DM病程（OR＝1.335，95CI％：1.178～1.514），Hb A1C（OR＝2.373，95CI％：1.753～3.214），INS治療（OR＝0.242，95CI％：0.088～0.660），堅持運動鍛煉（OR＝0.308，95CI％：0.130～0.728）見表2。

表1 認知正常與認知障礙患者的暴露因素對比

表2 T2DM患者CI的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

研究表明［5－6］，DM可引起中樞神經元的退行性變，出現學習、記憶功能減退等認知功能障礙。DM合并CI是多因素、多環節、多靶點作用的結果，包括血糖控制不良、腦血供應不足［7］、氧化應激反應、神經生長因子缺乏、非酶促糖基化終末產物（AGEs）增加、血脂異常、神經細胞凋亡增加等［8］。本資料單因素分析證明CI患者與非CI患者在應用INS治療、堅持運動鍛煉，合并DPN、DN、DM 病程、FPG、2 h PG、Hb A1C方面的暴露水平差異有統計學意義，其中應用INS治療、堅持運動鍛煉、DM病程和Hb A1C入選多因素Logistic回歸模型，說明這4個因素對CI發生的影響獨立于其他因素之外。

DM病程與認知功能障礙呈正相關［9］，楊月娥等［10］對上海社區214例T2DM患者的調查結果顯示，DM認知正常、輕度CI和重度CI者的DM病程分別是（8.16±5.10）a、（11.98±9.83）a和（13.63±9.78）a，DM病程越長，發生CI的概率越高。本資料在扣除了其他因素的影響后，DM病程每增加1a，CI發生的優勢增加1.335倍，因此，DM病程是CI的危險因素。

Hb A1C水平反映了取血前3個月的血糖的總體水平，是DM患者血糖控制情況的可靠指標。Hb A1C越高，表明血糖控制越不理想。血糖控制不良導致CI的機制有以下幾個方面：（1）高血糖能引起線粒體功能障礙，損傷神經元，甚至導致神經元細胞凋亡。（2）高血糖時所形成的AGEs也介導了CI的發生［11］。（3）長期慢性高血糖的毒性作用，使腦血管基底膜增厚，數量減少，腦循環血量降低，在灌注壓降低或血流補償時易引起缺血缺氧性腦損害，從而損害認知功能。本資料多因素分析顯示：Hb A1C的OR值為2.373，說明HbA1C每升高1％，發生CI的優勢增加2.373倍，95％CI：1.753－3.214。因此，爭取血糖良好控制對延緩CI的發生有重要作用。

IN在調節腦能量代謝、促進神經元生長發育、調節遞質釋放、維持腦生理功能等方面起著重要作用［12］。T2DM患者多存在不同程度的胰島素抵抗（IR），IR導致腦內IN信號轉導障礙，使IN運輸到腦組織的量減少，促進或加重了學習、記憶功能的減退，認知障礙發生的風險增加［13］。應用INS治療降低CI發生的機制是通過激活氧化物酶增殖物激活受體γ（PPARγ），增加組織的IN敏感性，促進糖代謝，繼減少AGEs在腦內的沉積而實現［14］。同時INS還能減輕腦組織的炎癥反應和氧化應激而發揮腦保護作用［15］。因此，早期應用INS治療是預防和延緩CI發生和發展的關鍵。

運動可降低血糖，但運動所致的CI減少并不完全與血糖降低有關。運動還可保護血－腦屏障的完整性，減少DM者的炎性分子和抗體等大分子物質對腦的浸潤而發揮腦保護作用。趙霞等［16］研究發現，堅持運動的T2DM患者CI的OR 為0.215（95％CI：0.075－0.616），本資料堅持運動鍛煉者的OR＝0.308，即運動鍛煉減少了69.92％（1－0.308）CI發生風險。

總之，DM病程、Hb A1C是T2DM患者CI發生發展的危險因素，醫護工作者在T2DM的早期就應該對患者的認知情況進行評估，良好的控制血糖，應用胰島素增敏劑治療和堅持運動鍛煉對腦功能有保護作用。

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