用包容之心守護(hù)心靈驛站

■ 肇暉

江開達(dá)，上海市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心教授、博士生導(dǎo)師。中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會理事、中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會名譽(yù)主任委員，《中國神經(jīng)精神疾病雜志》及《上海精神醫(yī)學(xué)》雜志主編，《中國藥物依賴性雜志》副主編。主要從事精神醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)和精神疾病腦影像學(xué)、分子遺傳學(xué)及臨床研究工作。

自1992年由世界精神病學(xué)協(xié)會（World Psychiatric Association, WPA）發(fā)起創(chuàng)立“世界精神衛(wèi)生日”起，每年的這個(gè)時(shí)候，關(guān)于精神健康的問題總是格外引人矚目。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，心理障礙已漸漸成為很多人患病和早逝的主要原因之一，每年給全球帶來約13%的疾病負(fù)擔(dān)。隨著全球經(jīng)濟(jì)下滑及其引發(fā)的相關(guān)緊縮措施的實(shí)施，心理障礙的風(fēng)險(xiǎn)正在世界各地不斷上升。2012年10月10日將是第21個(gè)世界精神衛(wèi)生日，為此本刊特別專訪了40余年一直堅(jiān)守在精神疾病診療一線、用真心和熱情為病人服務(wù)的江開達(dá)教授。

從1968年大學(xué)畢業(yè)走出上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)更名為“復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院”）校園起，江教授就與精神疾病的研究結(jié)下了不解情緣。無論是被分配到四川工作，還是回滬讀研，或是遠(yuǎn)赴美國進(jìn)修，40多年來，江教授多次變化著自己工作科研的地點(diǎn)，但始終不變的是對精神疾病孜孜不倦的研究熱情，用一顆真摯的包容之心為千萬名患者解開心結(jié)。

《上海醫(yī)藥》：隨著人們生活水平的不斷提高，這幾年人們對精神健康的關(guān)注度似乎越來越高。從您的感受來看，目前精神疾病的知曉和診療情況總體如何？

江開達(dá)：精神疾病診斷治療的情況最近幾年有進(jìn)步，但總體診斷率仍較低。

一方面是病人的主動就診率低，精神疾病患者的主動就診率不到8%，到精神專科就診的病人就更少，只有4.3%左右。精神疾病患者的社會病恥感往往較嚴(yán)重，明知精神有病但“病恥感”作祟，不僅不愿被人知道，還不及時(shí)到醫(yī)院就診，導(dǎo)致不少程度輕的患者就診不及時(shí)，從而延誤治療；即使在就診的患者中，也有人忌諱戴上抑郁癥或他精神疾病的帽子，極力將自己的癥狀輕描淡寫，向醫(yī)師介紹一些無關(guān)緊要的問題，如睡眠問題、軀體不適問題等，而隱藏核心的癥狀；有的患者認(rèn)為自己可以克服癥狀，不把一些精神癥狀當(dāng)疾病看待；也有的患者及其家人擔(dān)心暴露自己的隱私，甚至擔(dān)心到精神專科醫(yī)院就診會給自己帶來不良影響。

另一方面是由于醫(yī)師及疾病本身特性方面的原因。能夠在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及區(qū)級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并診斷為精神疾病的患者只占病人群體的20%，其中大概只有1/10的患者能夠得到合理的治療。一項(xiàng)世界衛(wèi)生組織多中心合作研究資料顯示，上海內(nèi)科醫(yī)生對抑郁障礙的識別率為21%，即4/5的抑郁障礙被漏診或誤診，遠(yuǎn)低于15個(gè)國家和地區(qū)資料的中位數(shù)55.6%。許多精神疾病患者傾向于到綜合醫(yī)院神經(jīng)科就診，因?yàn)楣姶蠖喟丫窦膊『蜕窠?jīng)疾病混為一談，而神經(jīng)科醫(yī)師對精神疾病知識掌握相對薄弱，很難對精神疾病做出準(zhǔn)確的診斷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事精神科工作的時(shí)間和每年接受精神科知識培訓(xùn)的時(shí)間越長，抑郁癥的識別率就越高。即使對抑郁癥的認(rèn)識正確，一些臨床醫(yī)生也可能因缺乏問診技能而出現(xiàn)漏診。采用高度封閉式問診技術(shù)，可能阻礙患者提供情感痛苦和心理社會學(xué)信息。某些臨床醫(yī)生也可能因自己的偏好及擅長，有意或無意地把握問診方向，影響患者病史的提供，導(dǎo)致誤診。

隨著社會對精神衛(wèi)生服務(wù)的需求大量增加，精神科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)力量的匱乏更顯突出。目前全國平均每10萬人口擁有1.26名精神科醫(yī)師，這與全球平均每10萬人口擁有3.96名精神科醫(yī)生的水平相差近70%。因經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)和人員相對集中于東部一些省區(qū)，中西部地區(qū)和貧困地區(qū)精神衛(wèi)生資源匱乏，許多患者難以得到正確治療。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，精神疾病問題已占中國健康問題的20%，而全球的平均水平約為10%。此外，世界衛(wèi)生組織還預(yù)測未來20年中國的這一比例將增長至25%。政府對精神衛(wèi)生領(lǐng)域公益性保障經(jīng)費(fèi)投入和政策支持在逐步提高，但公眾仍期待來自國家最高決策層的大力支持。

《上海醫(yī)藥》：近年來，國家對精神衛(wèi)生領(lǐng)域有哪些特別的支持和投入？

江開達(dá)：國家的投入和支持是多角度、多層次的。

比如“中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的設(shè)立實(shí)施，因在2004年啟動初期，國家財(cái)政投入資金686萬元，故又簡稱為“686”項(xiàng)目。這是受衛(wèi)生部疾病控制司委托，由中國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）精神衛(wèi)生中心承擔(dān)的為了解我國的精神衛(wèi)生狀況而設(shè)立的一個(gè)項(xiàng)目。“686”項(xiàng)目以政府為投入主體，強(qiáng)調(diào)政府行為，充分發(fā)揮現(xiàn)行公共衛(wèi)生體系的作用。中央財(cái)政安排專項(xiàng)資金，用于加強(qiáng)和完善精神疾病防治隊(duì)伍建設(shè)，為建立醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系奠定人力資源基礎(chǔ)。完善社區(qū)對重性精神疾病的防治和管理，降低精神疾病患者肇事肇禍對社會和經(jīng)濟(jì)影響，提高醫(yī)務(wù)人員對重性精神疾病規(guī)范化治療的能力，體現(xiàn)了具有中國特色的社區(qū)重性精神疾病的管理和服務(wù)模式，使患者或公眾受益。

再如從1985年開始便由衛(wèi)生部牽頭起草的《精神衛(wèi)生法（草案）》，歷時(shí)27年終于在2011年完成征求意見稿，在國務(wù)院常務(wù)會議上通過了此草案，并提交全國人民代表大會正式審議。《精神衛(wèi)生法（草案）》的很多條款都充分體現(xiàn)了對精神病患者合法權(quán)益的保護(hù)，也規(guī)范了精神衛(wèi)生工作者的診療服務(wù)，有利于促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

《上海醫(yī)藥》：作為一位臨床醫(yī)生，您在精神疾病治療領(lǐng)域有著40多年的從醫(yī)經(jīng)歷，為什么會選擇并保持著高度的熱情從事這一領(lǐng)域的工作和研究？

江開達(dá)：首先，做醫(yī)生一直是我堅(jiān)定不移的理想，能夠治病救人、幫助有困難的人度過難關(guān)是一件很有意義的事情。之所以會選擇精神科，是因?yàn)槲液芸春眠@個(gè)學(xué)科的發(fā)展前景，精神疾病領(lǐng)域很值得我們臨床醫(yī)生去耕耘、研究、梳理，經(jīng)過我們的努力，能讓患者從無理智狀態(tài)恢復(fù)到理智狀態(tài)，甚至能讓患者把自己當(dāng)成貼心的、無話不談的知心朋友，這不僅體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)生的價(jià)值，更是一件讓人無比幸福的事情。

《上海醫(yī)藥》：在醫(yī)患矛盾日趨激化的今天，時(shí)常會有一些醫(yī)患糾紛見諸報(bào)端，您的患者中很多人本身可能已經(jīng)在性格方面顯得有些偏執(zhí)，您又是如何能避免矛盾的發(fā)生并能夠走近他們內(nèi)心？

江開達(dá)：我堅(jiān)信一條——有了包容就有了一切，不僅要包容自己，更要包容周圍的人。作為一名精神科醫(yī)生，我們不要輕易地把那些來看病的人全都當(dāng)成心智有障礙的患者，要把他們當(dāng)成健康人，就像我們的朋友一樣，不去說教，而是與他們處于同等角度進(jìn)行交流，不去講艱深晦澀的道理，而是平等地對話，讓他們感覺到被尊重、被接納，從而能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，就能避免醫(yī)患糾紛。

俗話說“江山易改，本性難移”，患者性格的主流可能很難改變，但性格中的某些方面卻是可以重新塑造的，比如可以讓患者更注意自己，不要過分張揚(yáng)，要多去包容別人，逐漸改變自己的為人處世方式，一旦患者得到周圍人的正面反饋，他們就很容易繼續(xù)堅(jiān)持下去。精神疾病并非像很多人想象得那么可怕，很多患者經(jīng)過治療還是能夠痊愈的，重新恢復(fù)社會功能并正常生活。尊重患者很重要，要盡量滿足他們的合理要求，要和患者家屬溝通并闡述所選擇治療方案的利弊。不是所有的患者都能治愈，但要積極引導(dǎo)，給患者和家屬以信心。

當(dāng)然我也很理解現(xiàn)在很多醫(yī)生超負(fù)荷的工作強(qiáng)度，重壓之下難免會出現(xiàn)一些消極情緒，我們有時(shí)候半天門診要看三四十人，看下來也很疲勞，但看過患者之后，想想患者可以通過自己的治療恢復(fù)得很好，有的甚至給我們帶來出乎意料的驚喜，每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，作為一名醫(yī)生，再苦再累也覺得很欣慰。

《上海醫(yī)藥》：精神疾病的治療藥物品種較多，用藥規(guī)則也較復(fù)雜，您如何建議臨床醫(yī)生合理用藥？

江開達(dá)：醫(yī)生用藥選擇很重要，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，但個(gè)體化用藥的前提是一定要有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為依據(jù)，而不是憑某個(gè)案或自己的經(jīng)驗(yàn)用藥，再在此基礎(chǔ)上針對患者的具體情況個(gè)體化用藥。現(xiàn)在有很多治療指南來規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)指南要求來指導(dǎo)臨床，并向患者做出合理解釋，患者較容易接受。醫(yī)生要熟悉指南，按照指南的要求選擇藥物，并進(jìn)行規(guī)范化的治療。

總體來說，現(xiàn)在對精神疾病的治療水平比以前要好，但有幾個(gè)原則的把握度上還要特別留意：首先，診斷要準(zhǔn)確，沒有明確的診斷，后續(xù)治療都將失去意義。其次，要尊重患者的偏好，過去認(rèn)為“我是醫(yī)生要聽我的”未必完全正確，如果患者的偏好和指南的證據(jù)比較吻合，那么這種暗示將對治療很有好處。第三，在藥物的選擇方面，應(yīng)選擇安全性高療效好的藥物，用藥過程要足量足程（足夠的用藥劑量和療程），某些疾病用藥如果僅用了最低有效劑量，常常達(dá)不到治療效果，應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，參照大多數(shù)患者的合理用藥劑量進(jìn)行全病程治療。從藥物遺傳學(xué)角度，如果患者一級親屬曾用某種藥物效果較好，一般該患者對此藥也較敏感。此外，如果患者伴有其他疾病，對共病處理也很重要。藥物的半衰期、可能的不良反應(yīng)、藥物可獲得性、患者的承受能力等，也是臨床醫(yī)生要全面考慮的問題。