經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在ICU的應用體會

賀承健 傅 念 廖谷清 劉 維 鄧立普

南華大學附屬南華醫院ICU，湖南省衡陽市 421002

氣管切開術是搶救急危重癥患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段，逐漸成為ICU醫師需要掌握的常規操作之一，傳統的開放式氣管切開術因需要較高的專科技術、操作步驟復雜、創傷大、手術時間長、受場地、體位限制等因素制約而不利于搶救患者，近年來，以Portex公司技術為代表的經皮氣管切開術，為臨床提供了一種操作簡便、可迅速建立人工氣道的床旁氣管切開方法，在國外危重醫學領域中廣泛應用，并且大大地降低了氣管切開的并發癥和危險性。現將我院2006年1月－2011年4月ICU進行的氣管切開術進行對比研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院ICU2006年1月－2011年4月收治的需氣管切開的成年患者144例，其中男性120例，女性24例，隨機分成兩組，即經皮氣管切開（PD）組79例，傳統氣管切開（OT）組65例，年齡（55.1±3.5）歲，緊急氣管切開47例，氣管插管轉換氣管切開65例，疾病種類包括顱腦外傷或腦手術后昏迷58例，腦血管意外38例，肺挫傷16例，腹部手術6例，頸髓損傷7例，合并COPD 8例，燒傷3例，其他8例，

1.2 術前準備 絡合碘消毒液，2%利多卡因，無菌孔巾，常規氣管切開包或益心達公司生產的經皮氣管切開包。患者體位取平臥位，肩部墊起使頸部過伸。

1.3 手術方法

1.3.1 常規氣管切開一般采用仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，始終保持氣管在正中位，在胸骨上窩與環狀軟骨間局麻后縱行或橫行切口，逐層分離皮下及頸前肌群，顯露氣管前壁，直視下切開1～2個氣管軟骨環，撐開氣管前壁，放入氣管切開導管，逐層縫合傷口，固定氣管導管后結束手術，由于要充分暴露氣管，常需要2名以上醫師操作，肥胖頸短患者手術難度明顯增加。

1.3.2 經皮氣管切開體位、手術定位及術前準備同傳統氣管切開，是在第2、3氣管軟骨間隙局麻后橫行切開皮膚1.0～2cm，注射器抽取2ml生理鹽水，并用穿刺套管針在穿刺點與皮膚呈45°～60°進針。進針過程中保持負壓，當見到氣泡涌入注射器后，將套管送入氣管內，并拔出穿刺針。再次用注射器抽吸導管，見氣泡涌出確定套管在氣管內后，將導絲送入氣管內，撤出套管。使用皮膚擴張管將皮膚、皮下組織和氣管前壁擴張，使用擴張鉗柔和鈍性擴張氣管前壁，關閉擴張鉗并撤出氣管。重復上述動作直至氣管前壁開口可以容納選擇的氣管切開導管，撤出擴張鉗，沿導絲置入氣管導管，撤出導絲及氣管導管內芯并固定氣管導管，氣囊充氣。

1.4 觀察指標 觀察患者手術時間、切口長度、傷口出血、術后并發癥、切口愈合時間。

1.5 統計學分析 全部數據采用13.0醫用統計軟件進行處理，兩組間計量資料以均數±標準差（）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組觀察結果比較經皮氣管切開組手術時間明顯短于傳統氣管切開組，切口明顯小于傳統氣管切開組，術中出血量明顯少于傳統氣管切開組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05，見表1）；皮下氣腫、切口感染、切口溢痰、術后出血、套管脫出、氣管塌陷、肉芽/疤痕形成和切口愈合時間等并發癥的發生率明顯少于傳統氣管切開組，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組手術所需時間、切口長度、術中出血的比較（）

表1 兩組手術所需時間、切口長度、術中出血的比較（）

注：與OT組比較，＊P＜0.05。

分組 n 手術時間（min） 切口長度（cm） 傷口出血（ml） 切口愈合時間（d）OT組 65 30.10±11.12 5.20±0.38 41.85±15.59 7.2±2.3 PD組 79 10.59±5.88＊ 1.74±0.28＊ 11.53±4.83＊ 3.2±1.6＊

表2 兩組手術并發癥的比較（n）

3 討論

隨著危重病醫學的發展，重癥醫學科中需要行長時間呼吸機輔助呼吸或氣道輔助排痰的患者越來越多。為了保證上呼吸道通暢及機械通氣，氣管插管因快速、簡單是首選［1］。對于氣管插管時間過長，呼吸道護理困難及排痰不暢的患者均應及時行氣管切開。另外，在面對喉頭梗阻、頸椎外傷、嚴重頜面外傷、上呼吸道畸形時，傳統的氣管插管技術常難以及時解決患者窒息的問題，延誤了寶貴的搶救時間，需短時間內采取氣管切開術挽救患者生命。與氣管插管術比較而言，氣管切開術更利于長期進行氣道管理。防止由于長時間插管對氣管的壓迫而導致的氣管黏膜損傷及發生食管－氣管瘺的可能，且氣管切開術后留置氣管套管避開了口咽部的自然彎曲，使解剖死腔量減少，使吸痰更加容易，分泌物排出更加徹底，更利于機械通氣的進行［2］，故在ICU里應用越來越廣。

傳統氣管切開術創傷大，手術時間長且并發癥發生率高，一旦損傷了無名動脈可引起致命性大出血，對部分本來已經十分危重的患者已不再適用，傳統氣管切開相對費時、費人力（需要2名以上醫務人員），需要特別照明。因為容易出血、感染、肺部損傷、氣胸、皮下氣腫、甚至急性肺水腫等并發癥，并且有一定的操作難度，使臨床醫師在出現氣管切開指征時猶豫不決，有時會耽誤疾病治療的最佳時機［3］。經皮氣管切開術的開展是21世紀ICU的一個重要進展［4］，經皮擴張氣管切開術是一項近年出現的通過特殊器具采用Seldinger技術實施氣管切開的一種技術［5］，相對于傳統氣管切開而言手術步驟簡單、器械簡單，可快速開放氣道。手術時間短是經皮氣管切開最直接的優點，有文獻報道僅需7.8min［6］，本組有79例患者經皮氣管切開術，手術時間最短3min，平均（10.59±5.88）min，而傳統氣管切開手術時間（30.10±11.12）min，前者較傳統氣管切開術明顯縮短19.51min，是臨床常用快速開放氣道的方法。由于手術時間短，對周圍組織損傷小，不需用力牽拉頸前肌群充分暴露氣管，對患者刺激小，再加上局麻時氣管表面麻醉，手術中生命體征波動小，患者屏氣、心律失常、高血壓發生率低。經皮氣管切開術屬微創手術，損傷極小，保持外在美至關重要，經皮氣管切開術創口小，僅1.0～2.0cm，符合當今社會潮流。手術范圍局限：由于是鈍性分離、創傷小、出血少，即使傷口出血，置入氣管套管后，組織回縮壓迫氣管套管管壁，出血可自動停止［7］。本組經皮氣管切開術中出血量最少2ml，平均（11.53±4.83）ml，明顯少于傳統氣管切開術的術中出血量（41.85±15.59）ml。出血量少，則減少創面出血流入氣管機會，減輕誤吸及吸入性肺炎。并發癥少，本組經皮氣管切開術79例，無1例發生皮下氣腫、套管脫出、氣管塌陷等并發癥。傷口感染率低，經皮氣管切開組切口感染僅為1.3%（1/79），明顯低于傳統氣管切開組7.7%（5/65）。切口為橫行與頸部皮紋平行，傷口愈合時間短、疤痕小，本研究切口愈合時間為經皮氣管切開最短為2d，平均為（3.2±1.6）d，亦明顯低于傳統氣管切開組（7.2±2.3）d，與已有的研究一致［8］。經皮氣管切開術對體位要求不高，因某些疾病所限，不能墊高肩部、頸過伸及頭后仰者，只要能平臥或半臥位，均可行經皮氣管切開術。血小板減少通常被認為是氣管切開術的禁忌證。但是，血小板減少在ICU患者中較為常見，Kluge等的研究表明在ICU里借助支氣管鏡的引導進行經皮氣管切開術對重度血小板減少患者是適用的［9］。

同時經皮氣管切開術時要注意以下幾點：（1）經皮氣管切開術的氣管部位為第2～3氣管軟骨環，此位置正好是甲狀腺解剖投影位置，故該手術必須穿過甲狀腺，這就要求術者動作快捷、輕柔，擴張隧道的直徑稍大于氣管切開導管的外徑，盡量縮短從擴張氣管到氣管導管置入的時間，待氣管切開導管置入后即可起到一定的壓迫止血作用；（2）經皮擴張氣管切開術順利置入導絲是關鍵。①穿刺針穿刺時動作應輕柔，沿解剖層次逐層進入，以免針直接刺穿氣管導管壁。②確定穿刺氣管成功是從穿刺針處回抽有氣泡冒出，退出穿刺針后送入導絲前必須再次回抽有氣泡后才能進導絲。③送入導絲20～25 cm后，觀察患者有明顯嗆管反應，則提示導絲已進入氣管內。已經口或鼻行氣管插管者，經皮氣管切開穿刺時穿刺針可直接刺入氣管導管腔內，此時亦能很順利插入導絲，但擴張器擴張時其頂端阻力大，且退經口或經鼻氣管插管時，會使導絲移位致手術失敗或雖勉強置入氣管切開導管導絲不能拔出。（3）經皮擴張氣管切開術時必須確認擴張鉗的頂端剛過氣管前壁方能進行擴張，擴張力量應柔和，持續用巧力，否則易造成大出血，因氣管前是供血豐富的甲狀腺。若遇頸部組織肥厚，擴張鉗的頂端不能一次達氣管壁，亦可分2～3次完成擴張任務，但此時出血量較大［10］。（4）注意防止術中大出血：經皮氣管切開術中出血較少，若無明顯出血點可短暫局部壓迫止血后迅速置入較粗的氣管導管而達到壓迫止血的作用，若置入導管后仍明顯出血可深部組織縫扎。（5）皮下氣腫：若清醒患者囑其術中盡量避免激烈咳嗽，氣管前壁創口稍大于氣管導管直徑，若發生皮下氣腫，可適當擴大創面，以利氣體自氣管導管與創面間隙溢出，若皮下氣腫量大、張力高，從而壓迫重要組織器官如血管、神經等則切開多處皮膚引流氣體。（6）經皮擴張氣管切開術時，應備好外科氣管切開包，一旦經皮穿刺氣管失敗，可迅速行外科切開皮膚，分離氣管前筋膜、肌肉層，暴露氣管軟骨后再行經皮氣管切開術。

綜上所述，經皮擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，手術時間短、出血量少、并發癥少，適合于ICU的危重患者，尤其是需要緊急進行氣管切開的患者或血小板減少患者，在ICU人工氣道建立中有很大的應用價值。是快速建立長久人工氣道的好方法，也是氣管插管困難者的最佳選擇，可完全取代常規氣管切開術［11］。

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