腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

劉 月

南通大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，江蘇省南通市 226001

慢性阻塞性肺疾病（COPD）機(jī)械通氣患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，隨著對(duì)胃腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激和多器官功能衰竭中作用的深入研究，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在接受機(jī)械通氣治療的危重患者中的作用越來(lái)越受到重視。我院2010年7月－2011年6月收治的COPD并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者采用EN治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月－2011年6月本院住院COPD機(jī)械通氣患者60例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》（2007年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，除外嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、結(jié)核病、肝、腎功能不全等疾病。所有患者均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療及常規(guī)綜合治療。隨機(jī)分為兩組，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組）和腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN組），PN組30例，男19例，女11例；平均年齡（56.2±7.6）歲。EN組30例，男20例，女10例，平均年齡（54.3±6.2）歲。兩組年齡、性別、身高、體重及其他觀(guān)察指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均行機(jī)械通氣，抗感染、止咳化痰、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，EN組予以插入胃管，連續(xù)、均勻地經(jīng)微泵注入每天所需的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，輸注速度一般調(diào)節(jié)為60～120ml/h。PN組通過(guò)留置中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)輸注每天所需的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（靜脈營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)師配置并置于3L營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)）。主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。據(jù)此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和靜脈營(yíng)養(yǎng)組患者分別給予相同熱量和氮量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，熱量為125.5kJ·kg－1·d－1，氮量為0.2kJ·kg－1·d－1，氮熱比為1∶131。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者在支持治療前和治療2周后分別檢測(cè)血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、體重、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂肌圍（MAMC）。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和一次成功脫機(jī)率。有無(wú)靜脈炎、腹脹、腹瀉、消化道出血、二重感染、肝功能損害、高血糖等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：＊，EN組治療前、后比較，P＜0.05；＃，EN組治療后與PN組治療后比較，P＜0.05；Δ，PN組治療前、后比較，P＞0.05。

組別 n TP（g/L） ABL（g/L） Hb（g/L） TSF（mm） MAMC（cm） 體重（kg）EN組 治療前 30 59.8±5.6 32.0±2.9 11.2±1.5 8.4±0.3 26.3±0.658.2±4.7治療后 62.9±6.0＊＃ 33.9±3.1＊＃ 12.3±1.8＊＃ 8.6±0.4＊＃ 26.7±0.7＊＃ 63.5±4.9＊＃PN組 治療前 30 58.6±5.7 32.1±2.8 11.0±1.5 8.3±0.3 26.2±0.6 58.3±4.8治療后 59.8±5.9Δ 32.3±2.9Δ 11.3±1.7Δ 8.4±0.3Δ 26.3±0.7Δ 60.9±4.8Δ

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和一次成功脫機(jī)率 見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和一次成功脫機(jī)率

2.3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率〔n（%）〕

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食少，常伴有低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良，一旦輔助機(jī)械通氣，很快陷入營(yíng)養(yǎng)不良，負(fù)氮平衡，表現(xiàn)為體重下降，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌萎縮，收縮力下降，耐力降低以及肺防御機(jī)能減退等；其主要原因?yàn)镃OPD機(jī)械通氣患者機(jī)體能量消耗、分解代謝增加，組織缺氧、炎性反應(yīng)刺激、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常，需求與飲食攝取不平衡，導(dǎo)致患者脂肪減少、肌肉萎縮及內(nèi)臟蛋白減少，其中肌肉萎縮最為明顯［2］。若不能及時(shí)糾正，勢(shì)必將影響呼吸肌蛋白分解，其張力和耐力發(fā)生改變，致使呼吸肌容易產(chǎn)生疲勞［3］。由于營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)胞內(nèi)能量代謝減慢，ATP合成減少，致使氧離曲線(xiàn)左移，又進(jìn)一步減少呼吸肌質(zhì)量、損害呼吸肌功能，從而導(dǎo)致肺功能指標(biāo)顯著降低。COPD機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的就是給患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體細(xì)胞的代謝，維持器官組織的結(jié)構(gòu)，參與機(jī)體生理、免疫功能調(diào)控與組織的修復(fù)，減輕呼吸負(fù)荷及減少身體組織丟失，改善呼吸功能［4］。

“當(dāng)腸道有功能，且能安全應(yīng)用時(shí)，就要利用它”這一營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則已達(dá)成共識(shí)［5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一方面提供充分的能量，保護(hù)機(jī)體的免疫功能；另一方面，保護(hù)腸道功能，維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整等，并能減輕機(jī)體的分解代謝，維持機(jī)體的正氮平衡，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，是改善和維持危重患者營(yíng)養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。防止菌群移位和胃腸功能的衰竭，減少治療過(guò)程中的并發(fā)癥有密切關(guān)系［6］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)有更多的優(yōu)勢(shì)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，有利于內(nèi)臟的蛋白質(zhì)合成和分解代謝，而腸外營(yíng)養(yǎng)使用者除深靜脈置管本身的并發(fā)癥以外，還有如電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂、腸黏膜屏障功能減退等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，對(duì)心功能影響小，具有保護(hù)心臟的作用，對(duì)COPD合并肺源性心臟病者尤其適用［7］。

本資料發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者的MAMC、TSF、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能在短時(shí)間內(nèi)明顯改善該類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本資料顯示EN組患者輔助機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)間較PN組縮短，一次成功脫機(jī)率高，并發(fā)癥少，與相關(guān)研究結(jié)果相同［8］。因此積極合理采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施為機(jī)械通氣的患者提供高效、結(jié)構(gòu)合理的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況，將有益于恢復(fù)呼吸功能，減少機(jī)械通氣及住院時(shí)間。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：7－16.

［2］陳碧蝦，陳志斌.慢性阻塞性肺疾病伴營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.臨床肺科雜志，2009，14（2）：224－225.

［3］周敏，徐永健.慢性阻塞性肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療及存在的問(wèn)題〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（2）：104－106.

［4］徐蕾，趙超，肖文，等.營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究〔J〕.實(shí)用老年學(xué)，2007，21（5）：312－314.

［5］黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67－68.

［6］張琳，鐘明媚，等.慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究〔J〕.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16（2）：81－83.

［7］宋秀琴，俞婭芬，蔣平.危重病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26（7）：552－554.

［8］李莉，黃慧俐，蘭平起，等.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期患者營(yíng)養(yǎng)狀況與肺功能的關(guān)系研究〔J〕.西南軍醫(yī)，2011，13（2）：250.