持續臂叢神經阻滯用于上肢手術術后鎮痛的療效觀察

黃麗萍 王志力 王慶濤 王樹祥 陳 娟 李紅開

四川省江油市903醫院麻醉科 621700

手術后疼痛是臨床外科最常見的急性疼痛，影響患者心情、睡眠及食欲等，不利于患者的術后康復。筆者通過比較連續CPNA和PCSA方法的鎮痛效果及安全性，給臨床術后鎮痛提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病員來自我院2011年3－5月接受上肢手術，術中麻醉效果滿意并接受術后鎮痛的38例ASAⅠ～Ⅱ患者，所有患者均無臂叢神經阻滯的禁忌證，將其隨機分為兩組，CPNA組19例，其中尺橈骨骨折術后9例（47.4%），肱骨骨折術后7例（36.8%），前臂斷肢再植術后1例（5.3%），掌骨骨折術后2例（10.5%）；PCSA組19例，其中尺橈骨骨折術后10例（52.6%），肱骨骨折術后5例（26.3%），前臂斷肢再植術后1例（5.3%），掌骨骨折術后3例（15.8%）。兩組患者年齡、體重、性別比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg）CPNA組 19 12/7 38.5±17.771.5±13.1 PCSA組 19 13/6 37.8±18.368.7±11.6

1.2 麻醉方法 本組38例患者全部采用連續肌間溝臂叢神經阻滯麻醉［1］，患者完善術前檢查，術前30min肌注長托寧1.0mg，床旁心電監護，吸氧，建立靜脈通道，囑患者去枕平臥，頭偏向對側，暴露頸部，采用肌間溝法（前、中斜角肌間隙，環狀軟骨平面），穿刺針選用22G“Y”型靜脈留置針，當出現異感或觸及橫突時，注入0.596%甲磺酸羅哌卡因12～20ml，再沿針芯向前推進外套管，將外套管置于肌間溝間隙，退出針芯，回抽確定無血、無氣、無腦脊液后，妥善固定，麻醉顯效后開始手術，根據手術時間長短必要時適量追加（1/2首劑）。術畢CPNA組靜脈留置針針尾接鎮痛泵，使用0.894%甲磺酸羅哌卡因40ml＋舒芬太尼100μg＋生理鹽水至200ml，背景劑量 4ml/h，PCA 量 1ml，鎖定時間30min。PCSA組術中麻醉同CPNA組，術畢拔出肌間溝處留置針，于健側三角肌處用22G“Y”型靜脈留置針行皮下穿刺并留置鎮痛泵，使用舒芬太尼100μg＋2%利多卡因100mg＋生理鹽水至200ml，背景劑量4ml/h，PCA量1ml，鎖定時間30min，記錄并對比兩組患者在各時間點的靜態疼痛視覺模擬評分（VASr）、動態疼痛視覺模擬評分（VASm）、PCA次數、不良反應及是否使用其他方式鎮痛藥等情況。

1.3 鎮痛評價 術后4、8、12、48h行上肢靜態疼痛視覺模擬評分（VASr）和動態疼痛視覺模擬評分（VASm），VASr評分即在白紙上畫一條10cm直線，兩端分別表示從0～10分（0分表示無痛、10分表示嚴重疼痛），患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的強度，從起點0分處至記號處的長度也就是疼痛的量。VASm評分則囑患者伸展患肢后再模擬評分。PCA次數也可以反映鎮痛效果。

1.4 不良反應統計 對患者術后出現的，明顯與麻醉性鎮痛藥使用相關的惡心嘔吐、皮膚瘙癢，呼吸抑制（呼吸頻率低于10次/min，SpO2＜90%）等不良反應進行統計、比較。鎮痛效果差，有時需合并使用其他鎮痛方法，如肌內注射哌替啶。

2 結果

CPNA組患者安靜、治療依從性良好，PCSA組則出現呻吟、煩躁不安患者。術后4個時間點CPNA組VAS評分明顯低于PCSA組，見表2。CPNA組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生以及PCA按壓次數較PCSA組少，鎮痛不滿意，需要肌注哌替啶的例數也較少，見表3。

表2 兩組術后VASr、VASm評分的比較（n＝38）

表3 兩組患者不良反應等情況比較〔n（%）〕

3 討論

目前研究認為上肢手術后48h內疼痛最嚴重，疼痛可引起交感神經興奮性顯著增加，兒茶酚胺、血管緊張素及皮質醇等釋放，兒茶酚胺等又可加重血管痙攣，使患者進入持續疼痛的惡性循環［2］。因此，及時有效地阻斷疼痛是終止不良循環、改善患肢微循環，防治術后并發癥最為有效的措施之一［3］。以前CPNA多用于斷肢（指）再植手術的術后鎮痛［4］和一些疼痛治療中［5］，取得了良好的臨床效果，本文中筆者將其應用于其他上肢手術術后鎮痛，經驗總結如下：持續臂叢神經阻滯術常采用肌間溝入路、鎖骨上入路和腋路。肌間溝入路藥物可被誤注入椎內動脈、靜脈及硬膜外腔、蛛網膜下腔等導致嚴重并發癥，同時易致膈神經阻滯和氣胸等并發癥；鎖骨上臂叢神經阻滯的主要并發癥是氣胸和血管損傷；腋路臂叢阻滯則容易將藥液誤注入血管內以及損傷腋動脈，并有部分患者會在麻醉過程中因血管吸收致局麻藥中毒而發生抽搐。因此，在選擇入路時應細致評估，依據患者具體情況和操作者個人技術能力綜合考慮，不可盲目選擇［6］。由于肌間溝易暴露，異感明顯及醫院習慣，本組病例全部采用肌間溝入路，穿刺出現“異感”時回抽無血、無氣、無腦脊液后留置固定套管針，妥善固定后注入藥液。在藥物選擇方面，舒芬太尼鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，作用時間是芬太尼的2倍，較其他麻醉性鎮痛劑更適合用于術后鎮痛；羅哌卡因在高濃度時具有麻醉效應，低濃度時具有感覺阻滯作用的“感覺－運動阻滯分離”的特殊性質，并且與其他長效局麻藥相比，還具有心臟毒性低、副作用小的優勢，因此是持續臂叢神經阻滯的理想用藥［7］。本研究通過將CPNA與PCSA組相比，術后4個時間點CPNA組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果顯示通過羅哌卡因臂叢神經阻滯，相比傳統的患者皮下注射自控鎮痛在鎮痛效果方面具有卓越的優勢。不足之處是因為22G“Y”型靜脈留置針外套針較軟，兩組都有導管打折，導管脫落影響鎮痛效果的情況，需通過加強術后鎮痛巡視加以解決。

4 結論

隨著操作技術的成熟，穿刺針械的改進，持續臂叢神經阻滯用于上肢手術后鎮痛具有鎮痛效果好、持續時間長、術后恢復快、副作用小等特點，值得推廣。上肢手術后持續臂叢神經阻滯鎮痛（CPNA）效果滿意，不良反應發生率低，適于臨床應用。

［1］余斌，孫佩莉，楊博，等.改良肌間溝法連續臂叢神經阻滯及術后鎮痛的臨床研究〔J〕.同濟大學學報（醫學版），2008，29（6）：63－66.

［2］譚冠先.疼痛診療學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2000：154－155.

［3］徐奎斌，徐霽虹，張鐵錚.上肢手術后三種鎮痛方法的對比觀察〔J〕.實用醫學雜志，2010，26（4）：649－651.

［4］吳明生，郭杰，趙立連.臂叢神經阻滯對肢（指）體血流及再植后血流的影響的臨床研究〔J〕.中華麻醉學雜志，1996，16（2）：67.

［5］楊代和，張俐，林菊珊，等.連續臂叢阻滯用于肩－手綜合征鎮痛療效觀察〔J〕.中國康復理論與實踐，2009，15（2）：178－180.

［6］吳昱，李進，畢好生.外周神經阻滯臨床應用進展〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008，24：823－825.

［7］McClellan KJ，Faulds D.Ropivaeaine：an update of it’s use in regional anaesthesia〔J〕.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.