子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的臨床應用及其療效的探討

張秀軍 陳連萍 汪紹娟 趙振增 田榮華

1 天津市靜海縣醫院 301600； 2 天津市靜海縣城關醫院

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，其治療方法包括藥物治療、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術等，具體方法的選擇需要依據患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無生育要求等方面綜合考慮。近年來有報道將子宮動脈栓塞（Uterine arterial embolization，UAE）技術替代子宮肌瘤剔除術、子宮切除術以及藥物治療，用于治療子宮肌瘤并得到可靠療效［1，2］。我院自2007年3月－2011年3月對17例癥狀性子宮肌瘤患者進行了子宮動脈介入栓塞治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取患者17例，已婚，年齡30～49歲，平均年齡39.5歲，經婦科檢查及盆腔彩超證實為子宮肌瘤。其中肌瘤單發者11例，多發者6例。壁間肌瘤10例，黏膜下肌瘤2例，漿膜下肌瘤2例，多發性子宮肌瘤3例。主要癥狀為月經量過多和經期延長11例，均合并不同程度的慢性失血性貧血；嚴重痛經6例。肌瘤最小2.0cm×1.0cm×0.8cm，最大為5.3cm×6.4cm×5.5cm（參照盆腔彩超測量數值）。

1.2 治療方法 （1）術前準備：包括血常規、尿常規、肝腎功能、血脂血糖、HCG、凝血全項、正位胸片、心電圖、盆腔超聲或MRI檢查，記錄肌瘤及子宮大小。手術治療時間一般選擇在月經干凈后，術前行碘過敏試驗、備皮、禁食水，留置尿管，預防性應用抗生素。（2）手術方法：應用Seldinger技術，經皮右側股動脈穿刺置入動脈鞘，在導絲引導下插入4F或5FRH導管分別行雙側髂內動脈造影，確認呈“螺旋狀”子宮動脈顯影后，再送入3F微導管分別超選擇至雙側子宮動脈遠端。根據子宮肌瘤的大小、供血情況以及卵巢動脈顯影情況，選用150～350μm、350～550μm或550～710μm的PVA（聚乙烯醇顆粒）經微導管進行栓塞治療。待血流速度明顯減慢后，回撤微導管再次造影評價栓塞效果，如子宮動脈遠端主干及分支不再顯影則結束治療，右側股動脈穿刺點處壓迫止血后護送回病房。

1.3 術后不良反應及處理 介入治療子宮肌瘤術后近期不良反應主要有：（1）程度不同的盆腔疼痛：多因栓塞部位缺血、肌瘤變性腫脹、壞死及包膜牽拉引起。多表現為不同程度的下腹及腰骶部墜脹疼痛，疼痛為陣發性，持續時間不等，對癥治療后可逐漸緩解。（2）發熱：多因子宮動脈栓塞后，肌瘤缺血壞死致吸收熱。體溫常在38℃左右，血常規多正常，一般無需特別處理，或預防性給予抗生素，大約1周后體溫恢復正常。（3）惡心、嘔吐：栓塞治療后常見的胃腸道反應。因栓塞反射性引起迷走神經興奮引起，可給予鹽酸甲氧氯普胺對癥處理。（4）陰道不規則出血：栓塞術后即可出現少量陰道出血，此癥狀可能持續一段時間。原因可能是栓塞后子宮供血不足而刺激了子宮內膜過度增生有關，可自愈。（5）閉經：多因誤栓了卵巢動脈而致，與所用栓塞劑類型有關；如應用永久栓塞劑則永久閉經多會發生，如使用短期或中期栓塞劑則月經大多會恢復。

1.4 隨訪 UAE治療后隨訪3～12個月，重點觀察患者癥狀、體征及肌瘤大小和子宮體積的變化。

2 結果

2.1 子宮動脈血管造影 動脈期可見子宮動脈主干及分支明顯增粗、走行迂曲紊亂（呈典型螺旋狀改變），遠端分支在瘤體周圍形成大量血管網，瘤體內毛細血管增生，呈“毛線團”樣征象。實質期可見瘤體染色均勻，瘤體整體顯示良好。靜脈期瘤體染色淺淡，可見迂曲增粗的引流靜脈顯影（見圖1a～c）。栓塞后造影可見子宮動脈遠段閉塞，瘤體染色消失（見圖1d）。本研究17例患者均一次性完成治療，未出現嚴重并發癥。

圖1 一位38歲女性患者的子宮動脈造影

2.2 UAE治療前、后臨床癥狀、體征的變化 （1）月經變化：栓塞后所有患者月經量均明顯減少，平均6個月左右月經量及月經周期恢復正常，6例痛經患者癥狀明顯減輕或消失。（2）貧血癥狀的變化：術后6個月11例貧血患者血紅蛋白量均有回升，術后12個月此11例患者血紅蛋白濃度都基本恢復正常。（3）子宮及瘤體的變化：術后12個月對所有患者行盆腔彩超復查，結果顯示15例患者（88.24%）瘤體及子宮體積均較術前有不同程度縮小，其中1例小肌瘤患者彩超檢查可見肌瘤回聲消失；余2例患者瘤體及子宮體積較術前無明顯變化。

3 討論

子宮肌瘤為婦科常見病及多發病，臨床主要表現為月經量過多，經期過長，慢性失血性貧血、嚴重痛經、尿頻及不孕癥等。傳統的藥物治療雖有一定療效，但副作用大，療程長，停藥后易復發［1］。子宮肌瘤剝除術以及子宮切除術能夠從根本上去除瘤體生長的基礎，但創傷較大并且不易被育齡期婦女尤其是未孕女性接受。而近年來出現的經腹、經陰道或腹腔鏡下瘤體切除術由于無法治療多發性和非漿膜下肌瘤而使應用受到限制［2］。1995年法國Ravina等［3］首次報道將子宮動脈栓塞術用于治療癥狀性子宮肌瘤，以此替代子宮肌瘤的傳統療法。該方法具有操作簡便、創傷小、患者易耐受、可以保留子宮、治療有效、患者易接受等優點，應用漸廣泛。

子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的原理為利用栓塞劑將雙側子宮動脈栓塞后，使分裂程度相對較為活躍的子宮肌瘤平滑肌細胞缺血缺氧發生變性壞死，從而減少肌瘤細胞總數，達到治療的目的［4］。UAE的治療適應證包括：（1）有明確癥狀的子宮肌瘤患者（月經改變、繼發性貧血、腹痛、膀胱壓迫癥狀等）、無癥狀但肌瘤直徑在5cm以上或多發肌瘤中最大直徑在4cm以上，經多種藥物保守治療無效而又不愿接受手術治療者；（2）有剖宮產史和子宮肌瘤剔除術史的患者；（3）子宮肌瘤切除術后復發，排除子宮惡性病變可能者；（4）體弱或合并內科疾病不能耐受手術者。其治療禁忌證有：（1）妊娠；（2）合并不規則出血和月經量多術前行子宮內膜活檢，病理不能排除惡性腫瘤及子宮內膜非典型增生的患者；（3）合并凝血機制障礙、嚴重肝腎功能障礙及心血管疾病的患者；（4）對造影劑及麻醉藥物過敏者；（5）子宮動脈－靜脈瘺者；（6）子宮肌瘤短期內迅速增大，懷疑為子宮肉瘤的可能者。在FIGO第17屆年會上，Ravina［5］指出由于易發生栓塞術后腸粘連、栓塞術后綜合征等不良并發癥，建議把漿膜下肌瘤直徑＞6cm、較大的黏膜下肌瘤（直徑＞5cm）及直徑＞8cm的肌壁間肌瘤作為UAE的相對禁忌證。

子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤無論在改善癥狀還是在縮小肌瘤及子宮體積方面均取得了顯著成效。有學者［6］對UAE子宮肌瘤治療術后的患者進行隨訪（平均5.8年）結果顯示，經血過多的患者中有84.2%得到改善，痛經患者中100%痛經減輕，50%的患者壓迫癥狀有所改善，肌瘤體積平均縮小80.5%，子宮體積平均縮小36.7%。2010年張國福等［7］應用UAE治療癥狀性子宮肌瘤，其栓塞成功率為100%，術后患者月經及血紅蛋白值恢復正常，術后6個月肌瘤平均縮小57.5%。本研究隨訪后同樣觀察到治療后患者各項癥狀的改善以及肌瘤體積的縮小。并且與腹腔鏡下經陰道全子宮切除術后相比，UAE在提高患者生存質量方面有明顯優勢［8］。

盡管UAE治療子宮肌瘤取得了較滿意的療效，但仍存在一定問題。有研究指出經過UAE治療后，5年內子宮肌瘤的復發率約為15%～20%，需要進行2次介入治療［9］。閉經是子宮肌瘤介入治療的中遠期并發癥。Chrisman［10］研究發現，60例患者中有15%的患者在UAE后出現閉經，但這些患者本身均接近或達到絕經年齡。至今無法證實閉經與UAE是否直接相關。有作者認為UAE對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關，年齡較大者閉經出現率高，而UAE對年輕肌瘤患者卵巢功能影響不大［11］。有研究比較栓塞前、后LH及FSH水平，結果未見顯著性差異，該研究也未出現閉經患者［12］。究其閉經原因可能是術中誤栓了卵巢動脈，卵巢短期內側支循環難以很好建立，卵巢缺血影響卵巢功能衰竭進而引發子宮內膜萎縮而致閉經［13］。雖然UAE本身可能不是導致閉經的原因，但是對育齡期尤其是有生育要求的女性進行UAE治療仍需慎重。

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