腦卒中后癥狀性癲癇治療體會

朱鳳軍 佟攀峰 宋彥杰 河南省西平縣人民醫院 463900

腦血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由各種原因導致的急慢性腦血管病變。其中腦卒中（Stroke）是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。癲癇是（epilepsy）是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電的臨床綜合征或一組疾病。引起癲癇的病因非常復雜，臨床根據病因不同可分為三類：癥狀性、特發性、隱源性癲癇。癥狀性癲癇占癲癇病人總數的25%～39%，腦卒中后癥狀性癲癇臨床上較為常見。我院于2005年－2011年12月一共收治腦卒中病人2 500例，除去部分病人在幾年中反復住院，首次住院病人約1 060例，選擇其中并發癥狀性癲癇病人有260例，通過幾年中治療與觀察，總結經驗現將臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 260例腦卒中后癥狀性癲癇病人，男140例，女120例，年齡最大98歲，最小13歲，平均年齡50歲。選擇病例卒中前均無癲癇病史；260例病人發病類型、所占比例、占本組及全組死亡數比例，見表1。

表1 260例卒中后癥狀性癲癇病人卒中類型、發生率、死亡率

1.2 診斷標準 所有病例卒中均符合1995年全國第四次腦血管病會議的診斷標準，癲癇分類參照目前應用最廣泛的國際抗癲癇聯盟（ZLAE）1981年癲癇發作分類和1989年癲癇和癲癇綜合征分類。全部病例經影像學頭顱CT或MRI證實，部分病人作過造影或介入治療。

1.3 定位檢查 影像學CT或 MRI檢查，必要時功能性MRI（f－MRI）、磁共振波譜檢查法（MRS）、腦磁圖（MEG）、SPECT、PET檢查定位。病灶分布在額葉55例，顳葉46例，頂葉34例，額顳葉40例，額頂葉26例，枕葉20例，丘腦22例，基底節17例。

1.4 腦神經電生理檢查 腦電圖檢查是重要的神經電生理檢查，部分病人曾經作過24h動態腦電圖，視頻腦電圖（video－EEG）。260例病人均在癲癇發作后24h內經腦電圖檢查，正常范圍100例，異常160例，其中廣泛異常尖棘波70例，棘波6例，慢波14例，尖慢波38例，棘慢波32例。

2 結果

2.1 癲癇發作類型 本組病例全面性發作130例，部分發作110例，其中單純部分性發作60例，復雜部分性發作50例，不能分類的癲癇發作20例。中間癲癇持續狀態病人有16例，14例穩定控制下來，后給予藥物治療控制良好，2例轉為難治性癲癇，5年中長期藥物維持治療。

2.2 與卒中時間關系 本組病人急性期發生率明顯高于恢復期及后遺癥期。卒中急性期（7～9d），出現癲癇發作170例，出現癲癇持續狀態10例；卒中恢復期（11d～3周）出現癲癇發作50例，4例出現癲癇持續狀態；后遺癥期（恢復期之后）40例，2例出現癲癇持續狀態。

2.3 與卒中部位的關系 260例癲癇發作的病人中，與病變部位明顯相關，皮質病變明顯高于皮質下病變。腦葉卒中者180例（包括多個腦葉），皮質下卒中30例，既有腦葉又有皮質下卒中50例。

2.4 發作與卒中類型 腦梗死是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70%，我國腦出血約占全部腦卒中的20%～30%，蛛網膜下腔出血（SAH）約占全部腦卒中的10%左右。本觀察組病例中腦梗死多為分水嶺梗死、大面積腦梗死，部分為小腦、丘腦、腦干病變引發，腦出血后癥狀性癲癇較多，占本組（73.08%），蛛網膜下腔出血后易合并癲癇多為較重病例，死亡率相對較高（本組65%）。

3 治療與分析

有報道腦血管疾病癲癇發生率為5%～20%，癲癇的發生與腦卒中程度無關，與累及部位關系密切，腦分水嶺梗死（本組13/30）最經常合并癲癇發作。額葉皮質最易發生癲癇（本組55/260），基底節區的腦卒中則極少發生癲癇（17/260）。腦梗死恢復期出現的癲癇，需堅持抗癲癇治療（10/30）。腦出血（190/260）早期由于出血激發腦血管痙攣、局部腦水腫，使受累大腦皮質缺血缺氧代謝障礙，而致大量神經元異常放電所致，晚期除局部血紅蛋白、鐵、鐵蛋白的作用外，還可能與腦卒中囊的機械性刺激有關。蛛網膜下腔出血（40/260）早期發生癲癇可能與急性期腦血管痙攣，血液成分的刺激有關；晚期可能與局部血腫激化、壓迫、破裂等動靜脈畸形或動脈瘤等刺激有關。卒中急性期癥狀性癲癇發生率明顯高于恢復期和后遺癥期，分析與急性期正常腦組織與受損部位腦組織的不同步放電及大腦神經元的分布有關。

本選材260例治療過程包括抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環、清除自由基，也包括脫水降顱壓、止血劑應用、抗癲癇藥物應用等。60%～70%左右的病人經過合理、充分的抗癲癇藥物治療，癲癇發作控制滿意。難治性癲癇約占25%，其中15%左右可以考慮外科手術治療［1］。外科手術治療包括有：腦皮質切除術；前顳葉切除術；選擇性杏仁核、海馬切除術；大腦半球全切除及次全切除術；胼胝體切開術；多處軟腦膜下橫纖維切斷術；立體定向術［2］。近些年來臨床探索的一種有效安全的手術方式，采用病灶切除＋周圍致癇區皮層熱灼聯合手術，則可取長補短，既切除病灶，又可切斷致癇區皮層細胞間同步放電的聯系，使癇性放電得到徹底根除［3］。

體會：（1）腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法，實際工作中由于技術和操作上的局限性，發現癇性放電在49.5%～52%，不能單獨依靠腦電活動異常或正常來斷定是否為癲癇；（2）急性期治療過程中注意積極治療原發病，必要時鎮靜治療使癲癇發生率明顯減少；（3）根據發作類型選擇用藥且因人而異，采用合適的藥物劑量及給藥方法；（4）盡可能單藥治療，約20%的病人在兩種單藥治療后仍不能控制發作，應考慮合理的聯合治療。（5）第一次發作原則上暫不給予治療、兩次以上發作如間隔期不長，應開始藥物治療；有明確繼發因素，如熱驚厥、酒精或藥物戒斷性發作，一般不主張長時間抗癲癇治療。（6）卒中后癥狀性癲癇治療藥物增減如同其他癲癇病人一樣，增藥可適當快，減藥逐一單藥為好。（7）急性期合并癲癇持續狀態應注意腦細胞保護治療，包括冰帽、冰毯應用及亞冬眠治療，聯合抗癲癇藥物有效控制抽搐發作所誘發的腦水腫、腦出血加重。另外在癲癇持續狀態控制后對于反復發作的癲癇病人或者進行性神經系統疾病的病人需長期規律口服抗癲癇藥物治療，而對于高熱驚厥持續狀態控制后多不需要長期抗癲癇治療。（8）預防復發應注意生活不規律、睡眠不足、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、情緒不穩定、感情沖動、代謝紊亂、感染、性生活頻繁等是常見誘因，停藥不當及不規范藥物治療是最常見原因。

［1］崔麗英﹒神經內科診療常規〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：333.

［2］史玉泉，周孝達﹒實用神經病學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2004：1120－1123.

［3］夏志民，吳舉，譚占國，等﹒聯合應用皮質癇灶熱灼術治療繼發性癲癇〔J〕﹒中國實用神經疾病雜志，2007，10（2）：48.